Estudio retrospectivo estadounidense basado en el registro ELSO (Extracorporeal Life Support Organization) de pacientes en situación de parada cardiaca de 18 años o más, entre 2016 y 2020, a los que se implantó la terapia de oxigenador extracorpóreo de membrana (ECMO) como estrategia de reanimación.
Con una muestra de 5.120 pacientes reclutada a lo largo de 5 años, incluyendo solo canulaciones periféricas y en configuración venoarterial desde el principio, evidenciaron un aumento del uso del ECMO de forma generalizada con cada año. De la muestra, el 70% eran hombres con una mediana de edad de 57 años, el 57,9% eran blancos y el 29,8% tenían un índice de masa corporal (IMC) mayor a 30, sin grandes comorbilidades asociadas (58% índice de Charlson de 0).
Establecieron diversos grupos de edad (18-49; 50-64; 65-74; > 75), un endpoint primario de muerte intrahospitalaria y unos secundarios de duración de la terapia ECMO y estancia hospitalaria en días, todos ajustados a estos subgrupos. Adicionalmente, se elaboraron dos modelos de riesgo, uno en el que se incluyeron además otras variables con influencia en la mortalidad basado en publicaciones previas (cardiopatía isquémica crónica, enfermedad cardiaca previa, necesidad de soporte previo (ej. balón de contrapulsación), marcapasos, asistencia ventricular, bypass cardiaco y enfermedad renal), y otro en el que se incluyeron solo las variables con mayor significación estadística del modelo previo.
Respecto al endpoint primario, la mortalidad total fue del 69,3%, con una clara diferencia de supervivencia según la edad e independiente del resto de variables. En el primer modelo no hubo diferencias en la supervivencia entre el grupo de 18-49 y 50-64 (odds ratio [OR] 0,94; 0,82-1,08; p = 0,4); encontrándose diferencias a partir de los 65 años (OR 0,73; 0,62-0,87; p = 0,001). Cabe mencionar que estas tasas de mortalidad no cambiaron a lo largo del estudio, manteniéndose estables durante todo el periodo de reclutamiento. Cuando se estudió el modelo 2 se encontró una asociación estadísticamente significativa con 6 variables (edad > 65; pH < 7; IMC > 25; IC previa, enfermedad arterial periférica y terapia renal sustitutiva previa al ECMO); manteniéndose la relación de mortalidad y edad para los diferentes subgrupos. En el tercer modelo, en el que se incluyeron las variables con una p menor a 0,01 (edad, pH, IMC y terapia renal sustitutiva), se observó el mismo comportamiento.
Respecto a los endpoints secundarios se encontró una duración de la terapia ECMO de 61 horas y una estancia hospitalaria de 8 días. Comparado solo con el grupo de supervivientes, la terapia se usó 90 horas de media y la estancia hospitalaria fue de 25 días. Cuando se analizó por grupos de edad no se encontraron diferencias. Lógicamente, el menor uso de la terapia y la estancia hospitalaria vino dado por la retirada de la misma por limitación del esfuerzo terapéutico, dado el mal pronóstico, y por ello casi un 60% de muertes se produjeron en los primeros días.
No se encontraron diferencias según el centro, el número de casos y los resultados, estando la mayoría de los centros por debajo de los 100 casos.
Hay que destacar del registro que, dentro de sus limitaciones, es bastante contemporáneo en lo que se refiere a cuidados posresanimación (debemos tener en cuenta que el mayor reclutamiento de casos se dio en los últimos años del periodo de inclusión).
Comentario
Teniendo en cuenta los resultados ambiguos del ECMO venoarterial en el shock cardiogénico, como herramienta en la parada cardiaca se encuentra en una situación parecida o peor dada la patología a la que se enfrenta.
La PCR tiene una supervivencia del 10% extrahospitalaria y 25% intrahospitalaria en registros del 2012 y 2019 sin grandes secuelas neurológicas. Incluso en un escenario controlado como una sala de hemodinámica, en un registro estadounidense del 2022 la supervivencia era de un 36%.
El uso del ECMO como herramienta terapéutica se ha ido extendiendo en los últimos años tal como evidencia el propio artículo; con estudios observacionales desde el 2011 demostrando su beneficio con muchas limitaciones (poblaciones pequeñas; realizados en regiones diferentes; e incluyendo muestras heterogéneas de paradas intra y extrahospitalarias). Sin embargo, tres ensayos clínicos mostraron resultados dispares (PRAGA, ARREST e INCEPTION) para muestras, escenarios, protocolos y patologías distintas (desfibrilable/no desfibrilable).
Teniendo en cuenta que el ECMO es una terapia agresiva y costosa, el objetivo es encontrar el escenario y paciente adecuado. Hasta ahora las recomendaciones actuales establecen una edad máxima de 70 años (en los ensayos mencionados las edades límites variaban) y en el propio registro a pesar de estas recomendaciones hay casos por encima de los 70 años.
Por un lado, este estudio parece demarcar los 65 años como límite de edad independientemente de otras variables ya conocidas como el pH, IMC, terapia renal; por otro, remarca la importancia de tener en cuenta otros limitantes como las variables mencionadas o que el paciente en parada tenga pocas comorbilidades, tal como muestra el estudio con una supervivencia del 30%; mayor que en otros estudios y ensayos clínicos. Sin embargo, no deja de ser un estudio descriptivo basado en un registro de participación voluntaria donde se omiten variables importantes: no se sabe el escenario real de la parada ni el tipo, no se recoge el grado de secuelas neurológicas de los supervivientes.
Como conclusión, en estos escenarios difíciles son necesarios más estudios para seleccionar mejor el perfil del paciente idóneo.
Referencia
Extracorporeal membrane oxygenation for cardiac arrest: does age matter?
- Naomi George, Krista Stephens, Emily Ball, Cameron Crandall, Kei Ouchi, Mark Unruh, Neil Kamdar, Larissa Myaskovsky.
- Critical Care Medicine 52(1):p 20-30, January 2024. | DOI: 10.1097/CCM.0000000000006039
