Se ha visto que los pacientes con ausencia de factores de riesgo cardiovascular clásicos modificables (SMuRFs en inglés: diabetes mellitus, dislipemia, hipertensión arterial y tabaquismo) que presentan un infarto agudo de miocardio (IAM), especialmente las mujeres, tienen una mayor mortalidad intrahospitalaria que los pacientes con dichos factores y, sin embargo, un menor riesgo a largo plazo, siempre y cuando sobrevivan al periodo inmediato posinfarto. Este estudio tiene como objetivo el estudio de los eventos a largo plazo en pacientes sin los factores de riesgo cardiovascular clásicos modificables con enfermedad coronaria estable tras un IAM.
El estudio CLARIFY es una cohorte observacional de 32.703 pacientes con enfermedad coronaria estable, reclutados entre 2009 y 2010 en 45 países. Se compararon las características basales de los pacientes y los eventos clínicos en los pacientes con y sin SMuRFs. El objetivo primario era el compuesto de la mortalidad cardiovascular o el IAM no fatal a 5 años. Los objetivos secundarios eran la mortalidad a 5 años por todas las causas y los eventos cardiovasculares mayores (MACE, muerte cardiovascular, infarto agudo de miocardio no fatal, o ictus no fatal).
De entre los 22.132 pacientes con la información completa, 977 (4,4%) no tenían ningún SMuRFs. La edad, el sexo y el tiempo desde el diagnóstico de enfermedad coronaria era similar entre ambos grupos. Los pacientes sin SMuRFs tenían una menor tasa de mortalidad cardiovascular o IAM no fatal a los 5 años (5,43%; intervalo de confianza del 95%: 4,08-7,19 frente al 7,68%, intervalo de confianza del 95%: 7,30-8,08; p = 0,012), mortalidad por cualquier causa y eventos cardiovasculares mayores. Los resultados fueron parecidos también después de realizar los ajustes. Las tasas de eventos clínicos se incrementaban proporcionalmente al número de SMuRFs. El beneficio de la ausencia de dichos factores era especialmente destacable en las mujeres.
Esto significa que los pacientes que presentan un IAM, sin SMuRFs, con posterior síndrome coronario crónico estable tienen una tasa significativamente menor de mortalidad cardiovascular e IAM no fatal a los 5 años que los pacientes con hipertensión, diabetes, tabaquismo o dislipemia.
Comentario
La enfermedad coronaria crónica es un campo enorme que abarca a gran cantidad de enfermos cardiovasculares con perfiles, comorbilidades y evoluciones muy diversas, y por tanto ha motivado algunos de los debates más importantes en cardiología durante los últimos años.
El término en inglés SMuRF-less (ausencia de factores de riesgo cardiovascular clásicos modificables) se ha descrito recientemente dada la necesidad de un término para designar a aquellos pacientes sin dichos factores.
En el análisis de los datos del registro SWEDEHEART realizado por Figtree y otros se describe que los pacientes SMuRF-less tenían una mortalidad (por todas las causas) en los primeros 30 días tras un infarto agudo de miocardio (SCACEST) casi un 50% mayor en comparación con aquellos pacientes que presentaban al menos un factor de riesgo clásico. Este resultado era especialmente relevante en mujeres y se mantenía tras realizar un ajuste multivariable. La explicación más probable del exceso de mortalidad en ese grupo era una incidencia mayor de arritmias malignas en el grupo SMuRF-less, aunque también se sospecha que otras causas de IAM (disección coronaria, espasmo, uso de sustancia tóxicas o embolismos) puedan estar implicados.
En cuanto al riesgo cardiovascular a largo plazo que se analizó en el SWEDEHEART, se apreciaba que los pacientes SMuRF-less que sobrevivían a los primeros 30 días tras el IAM, tenían mejores tasas de supervivencia que los pacientes con factores de riesgo. Sin embargo, Yamamoto y otros reportaron una mayor mortalidad en dichos pacientes tras someterse a una primera revascularización coronaria.
Los eventos a largo plazo que sufren estos pacientes en el contexto de síndrome coronario crónico no son un tema al que se le haya dedicado importante investigación. El registro CLARIFY se trata de una base de datos de grandes proporciones e internacional idónea para el estudio de estos eventos.
En este análisis, se describe un aumento de la tasa de eventos adversos proporcional al número de factores de riesgo cardiovascular clásicos modificables. Siempre que sobrevivan a la fase aguda de un IAM, los pacientes sin dichos factores parecen obtener beneficios a largo plazo de una enfermedad aterosclerótica menos extensa, un estado de salud superior y mejores condiciones sociales.
De hecho, es interesante el hecho de que en el estudio se objetiva de forma consistente que los pacientes con ausencia de SMuRFs tenían mejor pronóstico a pesar de un menor uso de estatinas, IECA/ARA-II y betabloqueantes.
Sin embargo, en este estudio no se cuestiona la necesidad en los pacientes SMuRF-less de recibir tratamientos basados en las guías.
Además de esta cuestión, el estudio tiene otras limitaciones, más allá de las inherentes a cualquier estudio observacional. Por un lado, el tamaño de la población SMuRF-less es pequeña, por lo que los resultados en este subconjunto dependen de un número limitado de eventos. Por otro lado, aunque se incluían pacientes de 45 países, no había pacientes de Estados Unidos, y del continente africano solo se incluían sujetos de Sudáfrica. En el registro CLARIFY se excluían pacientes con enfermedad valvular grave o insuficiencia cardiaca con disfunción ventricular, que podrían comportarse de forma distinta. También cabe destacar los diferentes matices en la definición de cada riesgo cardiovascular, según la definición vigente en el momento de iniciar el registro. No se tienen en cuenta otros factores como el índice de masa corporal, los triglicéridos o el nivel de colesterol HDL.
Por último, existe el riesgo de sesgo de tiempo inmortal porque los pacientes fueron incluidos en cualquier momento después del diagnóstico de enfermedad arterial coronaria (EAC); es decir, entre pacientes con antecedentes de infarto de miocardio, el estudio puede haber inscrito a los supervivientes del periodo de 30 días, donde se ha informado que la mortalidad es mayor entre los pacientes sin SMuRF.
Los pacientes SMuRF-less siguen teniendo un riesgo sustancial de eventos cardiovasculares, y se deberían realizar estudios para conseguir unas tasas mayores de tratamientos basados en la evidencia.
Por otro lado, también se debería prestar atención al periodo temprano post-IAM (30 días) cuando estos pacientes tienen una vulnerabilidad palpable.
Finalmente, se encuentra recién aceptada y pendiente de publicación en European Heart Journal, un editorial sobre este estudio realizada por Michael Patrick Gray y Gemma Alexandra Figtree (https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae271).
Referencia
- Guillaume Roger, Grégory Ducrocq, Jules Mesnier, Neila Sayah, Jérémie Abtan, Roberto Ferrari, Ian Ford, Kim M Fox, Jean-Claude Tardif, Michal Tendera, Laurent J Feldman, Yedid Elbez, Philippe Gabriel Steg.
- European Heart Journal, ehae299, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae299
