La fragilidad es un síndrome cada vez más prevalente en los pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM). Sin embargo, a menudo se suele excluir de los ensayos clínicos intervencionistas a los individuos que la presentan, existiendo pocos datos acerca de sus riesgos y beneficios.
Así, en este estudio se han incluido pacientes de Inglaterra con diagnóstico de IAM entre 2010 y 2015 incluidos en la base datos Hospital Episode Statistics que se encuentra ligada a los datos de mortalidad de la oficina de estadística nacional. Además, se usó el Hospital Frailty Risk Score para definir la fragilidad en estos pacientes.
En cuanto al análisis estadístico, se utilizó un análisis de inferencia causal, incluyendo la variabilidad regional en cuanto a la revascularización como variable instrumental, para estimar el efecto del manejo percutáneo en la mortalidad cardiovascular a 5 años en pacientes con IAM y riesgo bajo, intermedio o alto de fragilidad. Se incluyeron 565.378 pacientes con IAM, de los que el 11,6% (n=65.522) presentaban riesgo intermedio de fragilidad y el 4,7% (n=26.504) un riesgo alto. Ambos grupos se asociaron con una menor probabilidad de realización de ecocardiograma, angiografía invasiva o revascularización, mientras que presentaron mayor tasa de mortalidad y eventos adversos cardiovasculares mayores en comparación con aquellos con riesgo bajo de fragilidad. La mortalidad cardiovascular a 5 años fue de 78,6% en aquellos con bajo riesgo de fragilidad, 77,3% en aquellos con riesgo intermedio y 75,7% en los de riesgo alto. Por otro lado, la revascularización se asoció con una mayor reducción de la mortalidad cardiovascular en pacientes con riesgo alto e intermedio de fragilidad tras 1 año post-IAM.
Con todo ello, los autores del estudio concluyen que en los pacientes frágiles con IAM la muerte cardiovascular es el motivo principal de fallecimiento, asociándose la revascularización con mejoría de la supervivencia a corto y largo plazo en pacientes con riesgo intermedio y alto de fragilidad.
Comentario
Las enfermedades cardiovasculares representan la causa de muerte más frecuente en nuestro país, siendo la isquemia el fenómeno predominante dentro de este grupo1. Así, considerando el envejecimiento progresivo de la población, en el que las personas mayores de 70 años representan un porcentaje creciente, estas patologías presentan una prevalencia e impacto cada vez mayor2. Sin embargo, con frecuencia las personas de más de 70 años se excluyen de los ensayos clínicos, lo que hace que la evidencia disponible acerca del tratamiento en estos pacientes sea escasa.
Por este motivo, en los últimos años se han ido desarrollando estudios para dilucidar estos aspectos, como el que resulta objeto de análisis. Este es un estudio de cohortes retrospectivo en el que se pretende analizar la asociación entre la revascularización coronaria y una serie de resultados a corto y largo plazo, siendo el principal la mortalidad de origen cardiovascular a 1 y 5 años. De forma secundaria también se plantea estudiar el impacto sobre los eventos MACE (mayor adverse cardiovascular events), la muerte durante el ingreso y la duración del mismo, o los días de vida tras el alta hospitalaria.
Para alcanzar dichos objetivos seleccionan una cohorte de 565.378 pacientes incluidos en la base de datos Hospital Episode Statistics que tuviesen diagnóstico de síndrome coronario agudo (SCA), dividiéndolos en función de si se había realizado tratamiento revascularizador (percutáneo o quirúrgico) o no en los primeros 6 meses. Posteriormente fueron estratificados en función del grado de fragilidad según el Hospital Frailty Risk Score. Con ello, concluyen que llevar a cabo revascularización coronaria reduce el riesgo de mortalidad cardiovascular, presentando mayor beneficio durante el primer año los pacientes más frágiles (reducción de −22% en riesgo intermedio y −20% en alto riesgo, frente al −13% en riesgo bajo). Sin embargo, a 5 años esta relación se invierte, encontrando el mayor beneficio en los pacientes menos frágiles (−16% y −18% en riesgo bajo e intermedio respectivamente, frente al −10% en riesgo alto).
No obstante, estos resultados no resultan concordantes con el grueso de la evidencia disponible actualmente. Así, el ensayo After Eighty, realizado en pacientes con 80 años o más con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST), encontró resultados favorables para el manejo invasivo en términos de reducción de evento combinado de infarto de miocardio, revascularización urgente, ictus y muerte3. Sin embargo, en la mayor parte de estudios realizados, el manejo invasivo no se mostró superior al manejo conservador, algo que ha sido refrendado igualmente mediante la realización de metaanálisis, como el llevado a cabo por el grupo de Armin Attar y colaboradores, relativo a pacientes con 70 años o más y SCASEST, en el que no se objetivan beneficios en cuanto a supervivencia con la revascularización, que asocia mayor riesgo de sangrado, aunque puede disminuir el riesgo de reinfarto y necesidad de revascularización urgente4.
Esta diferencia en cuanto al beneficio del manejo invasivo puede estar en parte explicada por el hecho de que en el estudio de Marius Roman y colaboradores, la causa de muerte más frecuente ha sido la cardiovascular, mientras que en los principales ensayos clínicos realizados a este respecto predominaba la no cardiovascular3,5. Este hecho también puede justificar que en el presente estudio la mejoría de la supervivencia fuese mayor durante el primer año en aquellos pacientes más frágiles, mientras que a los 5 años fuese mejor en los que presentaban un menor riesgo de fragilidad, pues a medida que nos distanciamos del evento agudo los factores no cardiovasculares adquieren mayor peso en la mortalidad, y el beneficio de la revascularización disminuye.
Por otro lado, uno de los principales puntos fuertes de este estudio está en el gran número muestral analizado. Esto se debe a que el método de muestreo seleccionado permite alcanzar grandes tamaños muestrales, aunque a expensas de un mayor riesgo de sesgos, pues la información no ha sido recogida directamente por los investigadores, sino que depende de la correcta codificación que se haya realizado al introducir a los pacientes en el registro. Este aspecto también puede limitar la valoración de la fragilidad, pues la escala empleada se basa igualmente en diagnósticos codificados, pero tiene en cuenta aspectos como las caídas, las dificultades en la realización de actividades cotidianas o el estado emocional, que, si bien son parámetros relevantes para determinar el grado de fragilidad, no se suelen recoger de forma habitual en las historias clínicas. Así, estudios realizados a este respecto reflejan dicha limitación del Hospital Frailty Risk Score, encontrando también una sensibilidad menor en el diagnóstico de fragilidad en comparación con el Clinical Frailty Score6.
Asimismo, cabe destacar que los pacientes no se seleccionan por edad, comorbilidad ni tipo de SCA, lo que hace que se trate de una muestra muy heterogénea en la que el impacto de un tratamiento revascularizador puede variar sustancialmente entre pacientes en función de dichos aspectos. De forma similar, no se especifica, entre otras características, si se realiza revascularización de uno o de múltiples vasos, si existen lesiones no subsidiarias de tratamiento revascularizador, la función ventricular al alta o el tipo de tratamiento antiagregante administrado, siendo aspectos que pueden influir en la evolución de los pacientes.
En conclusión, este estudio resalta la importancia de atender a todos los factores que rodean a los pacientes mayores, especialmente la fragilidad, sin caer en el edadismo, pues aquellos cuya supervivencia esté principalmente influida por los eventos cardiovasculares se podrían beneficiar de un manejo invasivo del síndrome coronario agudo. Además, debido a las limitaciones descritas, se pone de manifiesto la necesidad de seguir aumentando la evidencia disponible en este tipo de pacientes, y el gran valor que presenta la individualización de la atención y tratamiento de los mismos.
Referencia
- Marius Roman, Joanne Miksza, Florence Yuk-Lin Lai, Shriley Sze, Katrina Poppe, Rob Doughty, Iain Squire, Gavin James Murphy.
- Eur Heart J. 2025 Feb 7;46(6):535-547. doi: 10.1093/eurheartj/ehae755.
Bibliografía
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