El artículo “Newly diagnosed heart failure with reduced ejection fraction: timing, sequencing, and titration of guideline-recommended medical therapy”, basado en el estudio prospectivo multicéntrico TITRATE-HF, evaluó la factibilidad de implementar precozmente la terapia médica recomendada por guías (GRMT) en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (ICFEr) de reciente diagnóstico. Se incluyeron 1.508 pacientes en 48 hospitales de los Países Bajos, con una mediana de edad de 70 años (RIC 62-77), 29% mujeres, y una fracción de eyección inicial de 30% (RIC 25-35). Al momento del diagnóstico, el 56% no recibía ningún componente de la GRMT.
A las 6 semanas, el 46% de los pacientes (n=693) ya había iniciado la cuádruple terapia, proporción que se incrementó al 66% (n=998) a los 6 meses. La mediana de tiempo hasta el inicio de cada clase fue de: 0 semanas para betabloqueantes (RIC 0-1), 1 semana para inhibidores del sistema renina-angiotensina (iSRA) (RIC 0-3), 2 semanas para inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) (RIC 0-4) y 3 semanas para antagonistas de los receptores de los mineralcorticoides (MRA) (RIC 1-6). Sin embargo, solo el 1,3% (n=19) alcanzó las dosis objetivo de las cuatro clases de medicamentos a los 6 meses. La titulación de dosis se concentró en las primeras 6 a 10 semanas, con una meseta posterior.
Los efectos adversos motivaron el no inicio o la suspensión del tratamiento en una proporción considerable de pacientes: hipotensión en el 22%, deterioro renal en el 17% e hiperpotasemia en el 11%. No obstante, en el 41% de los casos con interrupción o subdosificación no se documentaron contraindicaciones objetivas, sugiriendo una aceptación médica de dosis subóptimas.
Respecto a los desenlaces clínicos, no se observaron diferencias significativas en la mortalidad total (3,9% en el grupo con cuádruple terapia temprana frente al 5,1% en el resto; p=0,31) ni en la hospitalización por IC (10,4% frente al 11,2%; p=0,64), aunque el estudio no fue diseñado ni potenciado para evaluar estos desenlaces de forma concluyente.
Comentario
Los resultados del estudio TITRATE-HF aportan evidencia valiosa sobre la viabilidad de implementar rápidamente la cuádruple terapia en pacientes con ICFEr de reciente diagnóstico. Si bien más de la mitad de los pacientes lograron iniciar las cuatro clases de fármacos en las primeras 6 semanas, el hecho de que solo el 1,3% alcanzara las dosis objetivo a los 6 meses pone de manifiesto una brecha importante entre iniciación y optimización del tratamiento.
Además de evidenciar la factibilidad del inicio precoz de la cuádruple terapia, el estudio subraya la importancia de las primeras semanas tras el diagnóstico como una ventana crítica de intervención. La baja tasa de alcance de dosis objetivo a los 6 meses, junto con la frecuente discontinuación no justificada por efectos adversos, plantea la necesidad de reforzar tanto la educación médica como la estructura asistencial. En este sentido, el rol de las unidades específicas de insuficiencia cardiaca se vuelve central, no solo para facilitar la titulación, sino también para monitorear y abordar precozmente síntomas, tolerancia y adherencia.
Finalmente, el alto porcentaje de pacientes que toleraron reintroducciones de fármacos sugiere que muchos abandonos podrían evitarse con un abordaje más dinámico y paciente-centrado.
Referencia
- Jishnu Malgie, Mariëlle I Wilde, Hans-Peter Brunner-La Rocca, Mireille E Emans, Grytsje A De Boer, Charlotte E P Siegers, Antonius M W van Stipdonk, Alexander J Wardeh, Jeroen Schaap, Sandra Sanders-van Wijk, Mieke van den Heuvel, Eric Wierda, Rudolf A De Boer, Stefan Koudstaal, Jasper J Brugts.
- European Heart Journal (2025) 00, 1–12.
