En los últimos años hemos sido testigos de una transformación en el tratamiento antiplaquetario tras la intervención coronaria percutánea (ICP), caracterizada por la adopción de pautas de duración más corta de la terapia antiagregante plaquetaria doble (DAPT), manteniendo monoterapia con aspirina o inhibidores del P2Y12. Esta evolución busca equilibrar la reducción del riesgo isquémico con la minimización del riesgo hemorrágico en un escenario de pacientes cada vez más complejos.
El ensayo TWILIGHT, un estudio multicéntrico, aleatorizado y doble ciego, evaluó en pacientes sometidos a ICP de alto riesgo isquémico y/o hemorrágico (según criterios clínicos y angiográficos), la estrategia de retirar la aspirina tras 3 meses de DAPT con ticagrelor y aspirina, manteniendo ticagrelor en monoterapia, frente a continuar ambos fármacos durante un año.
El presente trabajo, publicado en EuroIntervention, es un análisis post hoc centrado únicamente en la cohorte con síndrome coronario crónico (SCC), que representaba aproximadamente un tercio de la población original del ensayo.
Tras identificar a los pacientes con SCC (n=2.503; 36% de la población original), los autores aplicaron retrospectivamente la definición de alto riesgo isquémico (HIR) de las guías de la Sociedad Europea de Cardiología de 2019, que requiere la presencia de enfermedad coronaria multivaso más al menos uno de los siguientes factores: diabetes, infarto previo, enfermedad arterial periférica o enfermedad renal crónica moderada-grave. Con esta clasificación, la mitad de la cohorte (50,5%) fue considerada de alto riesgo y la otra mitad no-HIR. El análisis principal de este trabajo compara la incidencia de eventos cardiovasculares mayores (muerte, infarto o ictus; MACCE) y de sangrado clínicamente relevante (BARC 2-5) entre ticagrelor en monoterapia y DAPT, estratificando HIR frente a no-HIR.
En ambos subgrupos (HIR y no-HIR) las tasas de MACCE fueron similares entre ticagrelor solo y DAPT, y no hubo diferencias significativas en las tasas de sangrado clínicamente relevante:
- HIR: MACCE 4,0% (mono) frente al 3,8% (DAPT) (hazard ratio [HR] 1,06; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,60-1,85) y sangrado 4,7% frente al 5,7% (HR 0,82; IC 95%: 0,50-1,33).
- No-HIR: MACCE 2,1% (mono) frente al 2,6% (DAPT) (HR 0,80; IC 95%: 0,38-1,66) y sangrado 4,9% frente al 6,7% (HR 0,71; IC 95%: 0,44-1,14).
Los pacientes HIR, como era previsible, presentaron más eventos isquémicos que los no-HIR, con una tasa de sangrado similar:
- HIR MACCE 3,9% frente al 2,3% no-HIR (p=0,015) y sangrado 5,1% frente al 5,7% (p=0,455).
En conclusión, tras 3 meses de DAPT inicial, la monoterapia con ticagrelor en SCC de alto riesgo isquémico resultó segura y no aumentó los eventos isquémicos ni hemorrágicos en comparación con la DAPT convencional.
Comentario
El tipo y la duración óptima de antiagregación plaquetaria en pacientes con SCC tras ICP siguen siendo motivo de debate. Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) recomiendan, en general, 6 meses de DAPT con aspirina y clopidogrel, reservando ticagrelor o prasugrel para situaciones de mayor riesgo isquémico. Sin embargo, es importante señalar que la mayor parte de la evidencia que respalda estas estrategias proviene de ensayos clínicos con poblaciones mixtas, donde el SCC queda infrarrepresentado.
En los últimos años, ensayos como el GLASSY (subestudio de no inferioridad con adjudicación de eventos del GLOBAL LEADERS), TWILIGHT, TICO, MASTER DAPT y STOPDAPT-2 han demostrado que, en pacientes seleccionados sometidos a ICP, la retirada precoz de aspirina y la continuación con monoterapia de un inhibidor P2Y12 como ticagrelor o clopidogrel puede reducir significativamente el riesgo de sangrado sin un incremento concomitante en eventos isquémicos. No obstante, ninguno de ellos se diseñó específicamente para la evaluación de SCC y la mayoría de estos estudios no incluían suficientes pacientes en fase crónica. La evidencia disponible se apoya, por tanto, en el análisis de subgrupos preespecificados, con una validez estadística limitada y, además, con un menor beneficio esperado en reducción de eventos isquémicos y sangrado respecto a los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA)1-7.
El análisis TWILIGHT-CCS publicado por Gitto y colaboradores, aporta información específica para SCC. En términos de eficacia, no se observaron diferencias estadísticamente significativas en la tasa de MACCE entre ticagrelor en monoterapia y ticagrelor + AAS, tanto en pacientes con alto riesgo isquémico como en aquellos sin alto riesgo. Tampoco se detectó interacción significativa entre el tratamiento y el nivel de riesgo isquémico (p de interacción >0,55), lo que sugiere que el beneficio (o la ausencia de perjuicio) de retirar la aspirina es consistente en ambos subgrupos.
Respecto a la seguridad, el análisis mostró una reducción numérica de los eventos hemorrágicos en los pacientes tratados con ticagrelor solo, aunque esta no alcanzó significación estadística dentro de cada subgrupo de riesgo por separado.
Es importante analizar la población incluida en el estudio. Si nos centramos en el perfil de los pacientes, dentro de los criterios de selección originales se estipulaban criterios clínicos y angiográficos para seleccionar pacientes de alto riesgo isquémico y/o hemorrágico.
En la cohorte de SCC que nos ocupa, más del 70% de los pacientes tenían enfermedad coronaria multivaso y más de la mitad enfermedad de tronco común o descendente anterior proximal, así como lesiones largas tratadas con ICP (stent >30 mm). Si nos centramos en criterios clínicos, casi la mitad eran diabéticos y uno de cada tres pacientes había tenido un infarto de miocardio previo.
Por el contrario, si analizamos variables relacionadas con mayor riesgo hemorrágico, la prevalencia es mucho menor. Únicamente uno de cada cinco pacientes tenía enfermedad renal crónica moderada-grave o anemia. Además, el antecedente de sangrado era excepcional y, pese a que más de la mitad de la muestra es mayor a 65 años, la edad media se sitúa en ese valor, lo que indica una cohorte ‘relativamente joven’ con baja representación de pacientes de edad avanzada. Estos datos van en consonancia con el subanálisis TWILIGHT-HBR, donde solo el 17% de los pacientes de la cohorte original cumplían criterios de alto riesgo hemorrágico según la escala ARC-HBR.
De este modo, nos encontramos ante una cohorte con mayor riesgo isquémico que hemorrágico, si bien una tasa muy baja de MACCE incluso en el grupo de alto riesgo isquémico (4%), muy por debajo a lo esperado, sugiere que el riesgo isquémico real no era tan elevado.
Como fortaleza del estudio, procede de un ensayo aleatorizado con adjudicación independiente de eventos y una cohorte bien caracterizada. En el presente subestudio se aplicó un análisis multivariable ajustado por factores clínicos relevantes, y no se identificaron señales de interacción o heterogeneidad del efecto entre subgrupos.
Sin embargo, este trabajo presenta varias limitaciones que condicionan la interpretación de los resultados. En primer lugar, se trata de un análisis post hoc, por lo que su carácter es puramente exploratorio. Además, no deja de ser un subanálisis de un subgrupo: se seleccionaron pacientes con SCC dentro del estudio TWILIGHT y, posteriormente, se estratificaron en HIR y no-HIR. Esta doble estratificación reduce la potencia estadística y aumenta el riesgo de falsos positivos y negativos asociados a múltiples comparaciones no preespecificadas. Otro aspecto metodológico discutible es el intercambio de objetivos, ya que en este análisis se priorizó la tasa de MACCE como objetivo principal, a diferencia del ensayo original, centrado en el sangrado clínicamente relevante. A ello se suma un claro sesgo de selección, pues se excluyeron los pacientes con eventos isquémicos o hemorrágicos durante los 3 primeros meses, generando una cohorte con menor riesgo y mejor pronóstico. Finalmente, el bajo número absoluto de eventos observados limita de forma notable la potencia estadística y pone en entredicho la validez externa de los hallazgos.
Si bien hay que analizarlos con cautela, estos resultados refuerzan el cambio de paradigma que ha ido ganando fuerza en los últimos años: reducir la exposición prolongada a DAPT tras ICP manteniendo un inhibidor de P2Y12 podría ser beneficioso no solo en pacientes con SCA, sino también en SCC.
Este subanálisis sugiere que en pacientes con SCC y alto riesgo isquémico, libres de eventos tras 3 meses de DAPT, la monoterapia con ticagrelor podría ser una alternativa segura. No obstante, al tratarse de un análisis exploratorio con bajo número de eventos y en una cohorte con un riesgo hemorrágico asumible, los resultados deben interpretarse con prudencia. Se requieren ensayos clínicos aleatorizados diseñados específicamente para SCC antes de modificar la práctica clínica habitual.
Referencia
- Gitto M, Baber U, Sartori S, Vogel B, Shlofmitz DJ, Huber K, Steg PG, Sharma S, Sardella G, Kastrati A, Kaul U, Kornowski R, Kunadian V, Stefanini GG, Mehta SR, Dangas G, Mehran R.
- EuroIntervention. 2025; 21:550–559.
Bibliografía
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- Serruys PW, Onuma Y, Garg S, et al; GLOBAL LEADERS Investigators. Ticagrelor plus aspirin for 1 month, followed by ticagrelor monotherapy for 23 months versus standard DAPT after drug-eluting stent implantation: GLOBAL LEADERS trial. Lancet. 2018;392(10151):940-949.
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