El ensayo REBOOT (Randomized evaluation of beta-blocker therapy after myocardial infarction), recientemente publicado en The New England Journal of Medicine, es el estudio más amplio y robusto diseñado para dilucidar el papel de los betabloqueantes en pacientes con infarto agudo de miocardip (IAM) (con o sin elevación del ST), FEVI >40% y sin clínica de insuficiencia cardiaca (IC).
Se trata de un ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico, abierto y con evaluación ciega de eventos, realizado en 109 hospitales de España e Italia. Se incluyeron más de 8.000 pacientes, asignados 1:1 a recibir tratamiento con betabloqueante (a criterio del investigador, habitualmente bisoprolol, carvedilol o metoprolol) o a no recibirlo. El objetivo primario fue un combinado de mortalidad por cualquier causa, reinfarto no fatal o ingreso hospitalario por insuficiencia cardiaca.
De los 8.510 pacientes evaluados, 8.495 fueron aleatorizados y 8.505 incluidos en el análisis por intención de tratar (4.243 en el grupo con betabloqueantes y 4.262 en el grupo control). La edad media fue de 61 años y el 19,3% eran mujeres. El 52% de los pacientes tenían antecedentes de hipertensión arterial y dislipemia, el 21% diabetes, el 45% eran fumadores activos y aproximadamente un 10% había tenido un infarto previo. Tras una mediana de seguimiento de 3,7 años, el objetivo primario ocurrió en 316 pacientes (22,5 eventos por 1.000 pacientes-año) en el grupo con betabloqueantes y en 307 (21,7 eventos por 1.000 pacientes-año) en el grupo control (hazard ratio [HR] 1,04; intervalo de confianza 95% [IC 95%]: 0,89-1,22; p=0,63). No se observaron diferencias significativas en ninguno de los componentes del objetivo primario:
- Mortalidad global:11,2 frente a 10,5 eventos/1.000 pacientes-año (HR 1,06; IC 95%: 0,85-1,33).
- Reinfarto:10,2 frente a 10,1 eventos/1.000 pacientes-año (HR 1,01; IC 95%: 0,80-1,27).
- Hospitalización por IC:2,7 frente a 3,0 eventos/1.000 pacientes-año (HR 0,89; IC 95%: 0,58-1,38).
Tampoco hubo diferencias en los eventos de seguridad (bloqueo AV avanzado, arritmias ventriculares o ictus).
A la luz de estos resultados, se puede concluir que en pacientes con IAM sometidos a tratamiento invasivo, FEVI >40% y sin IC, el tratamiento con betabloqueantes no reduce la incidencia de muerte, reinfarto o reingreso por IC.
Comentario
El uso sistemático de betabloqueantes tras el IAM se estableció hace décadas como un pilar terapéutico fundamental para reducir la mortalidad y las recurrencias isquémicas. Sin embargo, la evidencia original procedía de una era muy distinta a la actual, previa a la reperfusión sistemática, la revascularización completa, el uso extendido de terapias antitrombóticas potentes y de estatinas. Aunque el beneficio de los betabloqueantes en pacientes con IC o disfunción ventricular está sólidamente demostrado, su utilidad en pacientes con FEVI conservada o ligeramente reducida ha permanecido sin respuesta clara.
El estudio REBOOT aporta evidencia contemporánea y de alta calidad sobre esta laguna de conocimiento, cuestionando la necesidad de prescripción sistemática de betabloqueantes en este perfil de pacientes, al no demostrar beneficio clínico significativo. Los análisis de subgrupos no identificaron ventajas en ningún estrato, observándose únicamente una posible señal de beneficio en pacientes con FEVI entre 40-49%. Por el contrario, se sugirió un posible efecto deletéreo en pacientes con IAM con elevación del ST y, especialmente, en mujeres. Aunque estos hallazgos deben interpretarse con cautela, abren un campo de investigación relevante, especialmente tras el subanálisis por sexo publicado en European Heart Journal (Rosselló et al., 2025)1, que confirma una posible respuesta diferencial en mujeres, particularmente en aquellas con FEVI conservada y dosis más altas de betabloqueantes.
A pesar de la fortaleza del estudio, el debate no acaba de zanjarse. En la misma sesión del Congreso Europeo se presentó, y se publicó simultáneamente también en The New England Journal of Medicine, el ensayo BETAMI–DANBLOCK2, que con un diseño similar mostró resultados aparentemente contradictorios. Este estudio, realizado en Dinamarca y Noruega en más de 5.500 pacientes, encontró una reducción modesta pero significativa del 15% en el objetivo compuesto de mortalidad o eventos cardiovasculares mayores. Las diferencias entre ambos ensayos no parecen explicarse por las características basales de los pacientes (los escandinavos tenían un perfil más favorable, con menor prevalencia de hipertensión, dislipemia, tabaquismo y diabetes), sino por aspectos metodológicos. El BETAMI–DANBLOCK utilizó un objetivo compuesto más amplio —que incluía revascularización no planificada, ictus y arritmias malignas— y una captura de eventos mediante registros nacionales, lo que elevó la tasa global de eventos. En cambio, los pacientes del REBOOT, pese a presentar más comorbilidades, recibieron una terapia médica y de revascularización más intensiva y homogénea, reduciendo su riesgo residual. Así, las diferencias observadas probablemente reflejan variaciones en el diseño y la práctica clínica contemporánea, más que en el perfil de los pacientes.
Finalmente, el metaanálisis de datos individuales publicado en The Lancet (Rosselló et al., 2025)3 aporta una pieza clave de conocimiento. Este análisis incluyó 1.885 pacientes de los ensayos REBOOT, BETAMI, DANBLOCK y CAPITAL-RCT, centrado en el subgrupo con FEVI 40–49%. En este grupo, el uso de betabloqueantes se asoció con una reducción del 25% en el riesgo del compuesto de muerte, reinfarto o IC (HR 0,75; IC 95%: 0,58-0,97; p=0,031), sin heterogeneidad entre estudios ni países.
Por tanto, La evidencia contemporánea obliga a replantear el papel de los betabloqueantes tras el infarto. En la era de la reperfusión inmediata, la revascularización completa y el tratamiento médico intensivo, su utilidad parece limitarse a pacientes con disfunción ventricular o FEVI ligeramente reducida, mientras que en aquellos con FEVI conservada el uso sistemático de betabloqueantes no parece aportar ningún beneficio clínico.
Referencia
Beta-blockers after myocardial infarction without reduced ejection fraction
- Ibanez B, Latini R, Rossello X, et al.; REBOOT-CNIC investigators.
- N Engl J Med. 2025 Aug 30. doi: 10.1056/NEJMoa2504735. Epub ahead of print.
Bibliografía
- Rossello X, Dominguez-Rodriguez A, Latini R, et al. Beta-blockers after myocardial infarction: effects according to sex in the REBOOT trial. Eur Heart J. 2025 Aug 30:ehaf673. doi: 10.1093/eurheartj/ehaf673.
- Munkhaugen J, Kristensen AMD, Halvorsen S, et al.; BETAMI–DANBLOCK Investigators. Beta-Blockers after Myocardial Infarction in Patients without Heart Failure. N Engl J Med. 2025 Aug 30. doi: 10.1056/NEJMoa2505985.
- Rossello X, Prescott EIB, Kristensen AMD, et al. β blockers after myocardial infarction with mildly reduced ejection fraction: an individual patient data meta-analysis of randomised controlled trials. 2025;406:1128-1137. doi: 10.1016/S0140-6736(25)01592-2.
