Se trata de un estudio que evaluó el valor pronóstico de AccuFFR y AccuIMR medidos inmediatamente tras la intervención coronaria percutánea (ICP) primaria en el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) en una cohorte retrospectiva de 1.297 pacientes tratados entre 2017–2022, con un seguimiento mediano de 35 meses.
A partir de estos índices se definieron fenotipos (normal, macrovascular, microvascular y mixto); este último presentó el mayor riesgo de MACE, de muerte total y cardiovascular, y de reingreso por insuficiencia cardiaca (todos p<0,001). Tanto AccuFFR (hazard ratio [HR] 0,948 por cada +0,01) como AccuIMR (HR 1,018) fueron predictores independientes de MACE. La evaluación combinada de la función coronaria y microcirculación permite una estratificación robusta del riesgo a largo plazo, y propone un nomograma con buena discriminación para predecir MACE a 1, 3 y 5 años.
Comentario
El IAMCEST continúa siendo un paradigma de urgencia cardiológica donde el tiempo es músculo. La angioplastia primaria ha logrado transformar su pronóstico, ofreciendo una tasa elevada de éxito epicárdico en términos de flujo coronario. Sin embargo, la paradoja es bien conocida: incluso con una arteria culpable permeable y sin estenosis residual, un número relevante de pacientes no se recupera como cabría esperar. La clave está en la microcirculación, ese “territorio invisible” que puede quedar dañado más allá de lo que muestra la angiografía.
Un paso más en la fisiología coronaria
En este contexto, Li y colaboradores, desde la Universidad de Pekín, han publicado recientemente en Canadian Journal of Cardiology un trabajo pionero que aborda esta cuestión de manera directa.
Se trata de un estudio retrospectivo unicéntrico que incluyó a 1.297 pacientes con IAMCEST consecutivo atendidos entre 2017 y 2022 en el Peking University Third Hospital. Los criterios de inclusión fueron estrictos: edad >18 años, presentación dentro de las primeras 12 horas, angioplastia primaria exitosa (estenosis residual <20% y flujo TIMI III posimplante) y disponibilidad de imágenes angiográficas de calidad. Se excluyeron pacientes con bypass previo, mala calidad angiográfica o ausencia de proyecciones adecuadas. El seguimiento mediano fue de 35 meses (RIC 24–58).
El equipo aplicó herramientas de reconstrucción tridimensional y dinámica de fluidos para calcular:
- AccuFFR (angiography-based fractional flow reserve): cociente de presión distal/aórtica (Pd/Pa) estimado a partir de angiografía, sin necesidad de guía de presión ni adenosina.
- AccuIMR (angiography-based index of microcirculatory resistance): derivado del tiempo medio de tránsito y del flujo coronario corregido por longitud y presión. Valores >40 unidades se consideraron indicativos de disfunción microvascular.
Según estos índices, los pacientes se dividieron en cuatro subgrupos:
- Función normal (AccuFFR >0,94 y AccuIMR ≤40).
- Disfunción macrovascular (AccuFFR ≤0,94 y AccuIMR ≤40).
- Disfunción microvascular (AccuFFR >0,94 y AccuIMR >40).
- Disfunción mixta (AccuFFR ≤0,94 y AccuIMR >40).
La lógica de todo esto radica en que deberíamos considerar la existencia de “niveles” de un mismo árbol coronario. El AccuFFR refleja el gradiente de presión entre la aorta y la arteria distal tras la angioplastia; si es bajo, significa que aún persiste una limitación significativa al flujo en el vaso epicárdico (la “tubería grande”), por lo que actúa como marcador de daño o disfunción macrovascular. En cambio, el AccuIMR estima la resistencia que ofrece la microcirculación al paso de la sangre, independientemente del calibre del vaso principal; un valor elevado indica que, aunque la arteria epicárdica esté abierta, las arteriolas y capilares miocárdicos (la “red fina”) permanecen dañados o disfuncionales, siendo así un indicador de lesión microvascular. En conjunto, AccuFFR y AccuIMR permiten separar si el problema está en la autopista coronaria principal o en las carreteras secundarias que irrigan el miocardio.
Resultados claves del estudio
De la cohorte total, la media de edad fue 61,6 años y un 20% eran mujeres. Aproximadamente un 68% presentaban enfermedad multivaso. La mediana del AccuFFR post-ICP fue 0,96 y la del AccuIMR 33,5 U.
Durante el seguimiento, un 17,2% de los pacientes presentó MACE, incluyendo 5,8% de mortalidad total y 5,5% de muerte cardiovascular o rehospitalización por insuficiencia cardiaca.
El análisis por subgrupos mostró que:
- Los pacientes con disfunción mixta (n=48) fueron los de peor pronóstico, con incidencias significativamente más altas de MACE, mortalidad y rehospitalización que el resto de los grupos (todos p<0,001).
- Los Kaplan-Meier confirmaron curvas claramente divergentes, con un exceso precoz y sostenido de eventos en el grupo mixto.
- La disfunción aislada (macro o microvascular) se asoció a un pronóstico intermedio, sin diferencias tan marcadas frente al grupo normal.
- En el análisis multivariante, tanto AccuFFR (HR 0,948 por cada incremento de 0,01; p=0,004) como AccuIMR (HR 1,018 por unidad; p<0,001) se comportaron como predictores independientes de MACE, junto a factores clásicos como NT-proBNP, fracción de eyección ventricular izquierda reducida, presencia de lesión de tronco y enfermedad multivaso.
Desarrollo del modelo predictivo
El equipo desarrolló un nomograma integrado con nueve variables clínicas y fisiológicas, que mostró una buena capacidad discriminativa (C-index 0,738 en la cohorte de entrenamiento y 0,701 en la de validación). La calibración a 1, 3 y 5 años fue adecuada, y las curvas ROC confirmaron un poder predictivo superior a scores clínicos clásicos (TIMI, Grace).
El hallazgo central es que la combinación de disfunción macro y microvascular identifica un fenotipo especialmente vulnerable, en el que el riesgo de eventos a medio plazo se multiplica. Este marco aporta una visión fisiopatológica más rica que la angiografía sola, revelando que el éxito epicárdico puede enmascarar un fracaso microvascular de gran impacto pronóstico.
Lo que ya se sabía
El valor pronóstico de la microcirculación en el infarto no es nuevo. Hace más de una década, Fearon et al., demostraron que un IMR elevado tras la angioplastia primaria se asociaba con mayor riesgo de muerte cardiovascular y desarrollo de insuficiencia cardiaca1.
El atractivo del estudio que se presenta reside en que traslada esa información al terreno de los índices angio-derivados, más simples y potencialmente integrables en la práctica clínica sin prolongar ni encarecer el procedimiento. Sin embargo, como señalo el grupo de Zhou et al, en una revisión crítica, la exactitud de estos índices depende de múltiples factores técnicos y computacionales2.
Más allá del IAMCEST, la disfunción microvascular se ha consolidado como un determinante transversal del pronóstico de enfermedades cardiovasculares, como se expone en la revisión publicada por Del Buono et al.3.
En este sentido, tal y como se expone en una carta al editor4 publicada referente a este estudio, se plantean tres aspectos relevantes a tener en consideración:
- Exactitud técnica: aunque atractivos por su simplicidad, los índices angio-derivados pueden estar condicionados por la calidad de las imágenes y los supuestos del software.
- Paso de lo pronóstico a lo terapéutico: la gran incógnita es si actuar en función de estos parámetros puede cambiar la historia natural del paciente.
- Integración en las guías de práctica clínica: la evidencia actual no basta para incorporarlos a la práctica estándar. Harán falta ensayos aleatorizados que prueben beneficio clínico real.
Conclusión
El mensaje que deja este estudio es claro: el “éxito” angiográfico no siempre equivale a éxito clínico. La microcirculación importa, y mucho. Incorporar su valoración nos acerca a una visión más completa del infarto, donde la revascularización epicárdica es necesaria pero no suficiente.
Por ahora, los índices angio-derivados como AccuFFR y AccuIMR nos ofrecen un potente marcador pronóstico. El reto —y la oportunidad— será demostrar que, usados en tiempo real, son también una herramienta terapéutica capaz de cambiar la historia natural del IAMCEST.
Referencia
- Li J, Xie P, Hu Y, Zhou Y, Zhao W, Xu X, Zhu D, Mi L, Xiang J, Cui M.
- Can J Cardiol. 2025 Jul;41(7):1363-1371. doi: 10.1016/j.cjca.2025.02.003.
Bibliografía
- Fearon WF, Low AF, Yong AS, McGeoch R, Berry C, Shah MG, Ho MY, Kim HS, Loh JP, Oldroyd KG. Prognostic value of the Index of Microcirculatory Resistance measured after primary percutaneous coronary intervention. Circulation. 2013 Jun 18;127(24):2436-41. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.000298. Epub 2013 May 16. PMID: 23681066; PMCID: PMC5429864.
- Zhou J, Onuma Y, Garg S, Kotoku N, Kageyama S, Masuda S, Ninomiya K, Huo Y, Reiber JHC, Tu S, Piek JJ, Escaned J, Perera D, Bourantas C, Yan H, W Serruys P. Angiography derived assessment of the coronary microcirculation: is it ready for prime time? Expert Rev Cardiovasc Ther. 2022 Jul;20(7):549-566. doi: 10.1080/14779072.2022.2098117. Epub 2022 Aug 9. PMID: 35899781.
- Del Buono MG, Montone RA, Camilli M, Carbone S, Narula J, Lavie CJ, Niccoli G, Crea F. Coronary Microvascular Dysfunction Across the Spectrum of Cardiovascular Diseases: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2021 Sep 28;78(13):1352-1371. doi: 10.1016/j.jacc.2021.07.042. PMID: 34556322; PMCID: PMC8528638.
- Jamhour-Chelh K, Jimenez-Kockar M, Fernandez-Peregrina E, Arzamendi D. Dissecting ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Pathophysiology Through Invasive Physiology: Prognostic Insight or Actionable Clinical Guidance? Can J Cardiol. 2025 Jul 16:S0828-282X(25)00628-2. doi: 10.1016/j.cjca.2025.07.015. Epub ahead of print. PMID: 40680880.
