El estudio DAPA-EAT es un ensayo multicéntrico (realizado en 8 hospitales de Japón), aleatorizado, abierto (pero con valoración ciega de resultados) y con grupo control. Evalúa el efecto de la dapagliflozina (10 mg/día) durante 6 meses en adultos con insuficiencia cardiaca (IC) subclínica (estadio B).
El objetivo primario fue el cambio en el volumen de tejido adiposo epicárdico (EAT) valorado por TC cardiaca. Los objetivos secundarios fueron cambios en el volumen de fibrosis miocárdica del ventrículo izquierdo valorado por tomografía computarizada (TC), NT-proBNP, PCR, parámetros ecocardiográficos (volumen del VI, FEVI, E/A, E/e’), eventos cardiovasculares y seguridad.
Se aleatorizaron 229 pacientes adultos con insuficiencia cardiaca subclínica (estadio B), 50% con iSGLT2 y 50% sin iSGLT2, con un seguimiento de 24 semanas.
El análisis de los datos fue por intención de tratar, habiendo completado el seguimiento el 89,5% del grupo iSGLT2 y el 92,2% del grupo sin iSGLT2.
Se observó que tras 24 semanas la dapagliflozina redujo significativamente el volumen de tejido adiposo epicárdico (EAT), la fibrosis miocárdica, el volumen del ventrículo izquierdo, y mejoró algún parámetro de función diastólica (E/A). No hubo diferencias significativas en el NT-proBNP, PCR, eventos cardiovasculares ni efectos secundarios entre los grupos.
La reducción de volumen de tejido adiposo epicárdico se produjo independientemente de los cambios en el índice de masa corporal, así como de la inflamación sistémica (PCR), lo que sugiere un mecanismo más local y específico a nivel cardiaco.
Estos resultados sugieren que la dapagliflozina ejerce efectos beneficiosos directos sobre el remodelado cardiaco patológico precoz y, por tanto, abre nuevas perspectivas terapéuticas para la prevención de la progresión de la insuficiencia cardiaca.
Comentario
Tradicionalmente se ha considerado que la insuficiencia cardiaca con FEVI conservada (ICFEc) era el resultado final de un conjunto heterogéneo de comorbilidades que provocaban disfunción endotelial microvascular coronaria, un mal remodelado cardiaco, inflamación sistémica, etc., fenómenos coexistentes, pero sin un mecanismo común.
En contra de esto, actualmente se apuesta más por la “hipótesis de la adipocina” como vía causal común de la ICFEc, siendo el origen del problema la expansión y transformación disfuncional del tejido adiposo visceral, especialmente a nivel epicárdico, lo que conduce a la secreción de moléculas de señalización alteradas (adipocinas), que causan inflamación sistémica, hipertrofia y fibrosis cardiacas. Por tanto, la ICFEc evoluciona, no como un trastorno heterogéneo relacionado con diversas comorbilidades ni como un trastorno primario de los cardiomiocitos, sino como un trastorno impulsado por el tejido adiposo que provoca cambios cardíacos mediante señalización endocrino-paracrina1.
Se sabe que valores elevados de EAT (≥120 ml en varones y ≥70 ml en mujeres) se asocian a un riesgo aumentado de IC y de mortalidad, especialmente en ICFEc2. Concretamente, cada aumento de 1 ml/m2 en el tejido adiposo epicárdico supone un aumento del riesgo de IC con hazard ratio de 1,63. En el DAPA-EAT la reducción del volumen de EAT ha sido de unos 20 ml en el grupo tratado con iSGLT2, lo que se considera una reducción muy significativa. Y, en línea con la hipótesis de la adipocina, al reducir EAT se ha demostrado también una reducción significativa de la fibrosis miocárdica, lo que añade una dimensión relevante, al ser la fibrosis un predictor de eventos adversos. No obstante, una posible limitación del estudio es la valoración de dicha fibrosis mediante TC y no con RMN.
Los iSGLT2 han demostrado su claro beneficio en insuficiencia cardiaca sintomática en múltiples estudios como el DAPA-HF y el DELIVER4-5, aunque su papel en estadios tempranos subclínicos aún es impreciso. El estudio DAPA-EAT aporta evidencia de que la modulación de EAT y fibrosis miocárdica puede ser un objetivo terapéutico relevante en fases subclínicas de insuficiencia cardiaca, modificando el curso natural de la enfermedad, y ampliando el espectro de beneficios de los iSGLT2 más allá de la insuficiencia cardiaca sintomática, el control glicémico y la insuficiencia renal. No obstante, el escaso tamaño muestral y el escaso tiempo de seguimiento del DAPA-EAT hace que sean necesarios más ensayos a largo plazo para aclarar si la reducción de EAT tiene un impacto clínico relevante.
Referencia
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