Las causas de mortalidad en la insuficiencia cardiaca (IC) pueden variar a lo largo del tiempo, lo que podría modificar el impacto de distintas intervenciones terapéuticas —como el desfibrilador automático implantable (DAI)— sobre la supervivencia. El ensayo DANISH demostró que el uso del DAI en prevención primaria en pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica (MCDNI) no se asoció a una reducción de la mortalidad por cualquier causa tras un seguimiento medio de 67,5 meses.
El objetivo del presente trabajo es evaluar el efecto del DAI sobre la mortalidad a muy largo plazo, comparado con el tratamiento médico convencional, en pacientes con IC secundaria a MCDNI incluidos en el estudio DANISH.
Entre los años 2008 y 2014, el ensayo DANISH incluyó a 1.116 pacientes con IC sintomática (NYHA II–IV), MCDNI y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) < 35%. En este análisis se presentan los datos de mortalidad por cualquier causa como objetivo principal y de mortalidad cardiovascular y muerte súbita como objetivos secundarios, con un seguimiento extendido hasta el año 2024.
Tras un seguimiento mediano de 13,2 años, el DAI no se asoció a una reducción de la mortalidad por cualquier causa en comparación con el tratamiento médico habitual (52,9% frente al 53,4%; hazard ratio [HR] 0,96; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,82-1,13), aunque sí se observó una reducción significativa de la muerte súbita (HR 0,54; IC 95%: 0,36-0,80). No se observó un efecto modificador estadísticamente significativo de la edad, si bien la reducción de la muerte súbita fue más marcada en los pacientes más jóvenes portadores de DAI.
En conclusión, el DAI no se asoció a una reducción de la mortalidad global a muy largo plazo en pacientes con MCDNI, aunque sí disminuyó la incidencia de muerte súbita, especialmente en individuos de menor edad.
Comentario
La indicación del DAI en prevención primaria y el momento óptimo para su implante en pacientes con MCDNI continúan siendo un desafío clínico desde la publicación del ensayo DANISH en 2016, que no logró demostrar una reducción significativa de la mortalidad por cualquier causa1. Como consecuencia, las últimas guías europeas de práctica clínica rebajaron la recomendación del DAI en este contexto de clase I a clase IIa2.
El estudio DANISH puso de manifiesto que, aunque el DAI reduce de forma efectiva la muerte súbita, este beneficio no se traduce en una reducción de la mortalidad global, ya que parece que en la MCDNI el pronóstico está más condicionado la progresión a IC avanzada y, secundariamente por la mortalidad no cardiovascular, que por los eventos arrítmicos. No obstante, en el análisis inicial del ensayo se observó que los pacientes más jóvenes (< 70 años) sí presentaban una reducción de la mortalidad por cualquier causa asociada al implante del DAI3, probablemente debido a un mayor peso relativo de la muerte súbita en este subgrupo respecto a individuos de edad avanzada.
Sin embargo, en este análisis con seguimiento extendido no se observa un efecto modificador de la edad sobre la ausencia de beneficio del DAI en la mortalidad global. Este hallazgo podría explicarse por el hecho de que la muerte súbita tiene mayor relevancia en las fases iniciales de la IC y pierde protagonismo a medida que progresa la enfermedad, cuando adquieren mayor peso las comorbilidades y la IC avanzada. De hecho, en esta cohorte, la proporción de muertes atribuibles a muerte súbita descendió aproximadamente del 28% en el seguimiento inicial al 18% en el seguimiento prolongado, mientras que las muertes cardiovasculares no súbitas aumentaron del 41% al 48%.
De forma concordante, en el seguimiento extendido del ensayo SCD-HeFT, el beneficio fue menos consistente en MCDNI en comparación con la cardiopatía isquémica4. Este hallazgo podría deberse a una menor carga arrítmica en la MCDNI, así como a una mayor edad y mayor prevalencia de comorbilidades extracardiacas en este grupo de pacientes.
Además, como menciona el editorial que acompaña al artículo5, la introducción progresiva de terapias farmacológicas modificadoras de la enfermedad se ha asociado con una mejora significativa del pronóstico de la IC, mediante la reducción tanto de la muerte súbita como de la mortalidad global. Aunque los pacientes del estudio DANISH recibían un tratamiento neurohormonal óptimo según los estándares de la época, al final del seguimiento solo el 11,5% y el 31,5% estaban tratados con sacubitrilo/valsartán e inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2), respectivamente. Esto se explica en parte porque dichos fármacos no estaban recomendados en las guías durante el periodo de reclutamiento y porque la prescripción de nuevos fármacos suele ser más frecuente al inicio de la enfermedad que durante el seguimiento a largo plazo.
En el análisis de subgrupos no se identificaron interacciones significativas, salvo una tendencia a una mayor reducción de la mortalidad cardiovascular en varones tratados con DAI frente a mujeres. Tampoco se observó un efecto diferencial del DAI en función del uso concomitante de terapia de resincronización cardiaca (TRC), ni sobre la mortalidad global, ni sobre la cardiovascular ni sobre la muerte súbita. Este hallazgo resulta llamativo, dado que la TRC también se ha asociado a una reducción de la muerte súbita; por tanto, estos datos no respaldan un uso diferencial de ambos dispositivos cuando están indicados.
Pese a los resultados de este estudio, persiste una incertidumbre clínica razonable respecto a la indicación del DAI en pacientes con MCDNI. Es posible que futuros estudios que integren otros marcadores de riesgo —como la presencia y distribución del realce tardío en la resonancia magnética cardiaca o determinadas variantes genéticas asociadas a mayor riesgo arrítmico— permitan una mejor selección de candidatos.
Cabe destacar que el ensayo DANISH es el estudio de mayor tamaño que ha evaluado el impacto del DAI en la MCDNI y que, tras más de 13 años de seguimiento, no se registraron pérdidas de seguimiento. No obstante, entre sus principales limitaciones se encuentra la baja tasa de eventos, probablemente relacionada, al menos en parte, con un diseño que excluía a pacientes de muy alto riesgo, así como la ausencia de datos sobre la desactivación de los DAI y el bajo uso de nuevos fármacos modificadores de la enfermedad.
En conclusión, el implante en prevención primaria de un DAI en pacientes con IC secundaria a MCDNI no se asocia a una reducción de la mortalidad por cualquier causa, incluso a muy largo plazo, aunque sí reduce de manera consistente la muerte súbita.
Referencia
Long-term effect of ICDs in nonischemic heart failure with reduced ejection fraction: extended follow-up analysis of DANISH
- Jawad H. Butt, Seiko N. Doi, Jens J. Thune, Jens C. Nielsen, Lars Videbæk, Adelina Yafasova, Niels E. Bruun, Christian Torp-Pedersen, Hans Eiskjær, Kenneth Egstrup, Axel Brandes, Christian Hassager, Jesper H. Svendsen, Dan Høfsten, Steen Pehrson, and Lars Køber.
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Bibliografía
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