El trombo ventricular izquierdo (TVI) continúa siendo una complicación clínicamente relevante del infarto agudo de miocardio (IAM), especialmente en el IAM anterior y en pacientes con disfunción sistólica grave. Su incidencia puede superar el 9%1 y se asocia a un mayor riesgo de embolismo sistémico e ictus, lo que justifica la indicación de anticoagulación una vez diagnosticado1,2. No obstante, la evidencia que respalda el tipo de anticoagulante y la duración óptima del tratamiento sigue siendo limitada.
En este contexto se sitúa el estudio RIVAWAR (Rivaroxaban vs Warfarin in Acute Left Ventricular Thrombus Following Myocardial Infarction), el primer ensayo clínico aleatorizado diseñado específicamente para comparar rivaroxabán frente a warfarina en pacientes con TVI tras un IAM3. Se trata de un estudio abierto, unicéntrico, realizado en Pakistán, que incluyó a 261 pacientes con IAM con o sin elevación del segmento ST y diagnóstico de TVI en los primeros siete días mediante ecocardiograma transtorácico. Los pacientes fueron aleatorizados en una proporción 2:1 a recibir rivaroxabán 20 mg diarios (65,5%) o warfarina ajustada a un INR objetivo de 2-3 (34,5%).
El 79,3% del total de la muestra eran varones con una edad media de 54,5 años ± 10,7 años, sin diferencias significativas entre los grupos y reflejando un perfil relativamente joven para este tipo de complicación. La hipertensión (68,6%), la diabetes (44.4%) y el tabaquismo (40,2%) fueron factores de riesgo comunes, con tasas ligeramente más altas de hipertensión y tabaquismo en el grupo de warfarina. Desde el punto de vista clínico, la mayoría de los pacientes presentaron elevación del segmento ST (90,4%) y fracción de eyección ≤35% (93,9%). El 85,1% de los pacientes fueron tratados mediante intervención coronaria percutánea en el momento agudo. El total de la muestra recibieron doble antiagregación durante las primeras cuatro semanas, seguida de anticoagulación más clopidogrel hasta completar un seguimiento de 12 semanas. La mediana del INR con warfarina fue de 2,4 (RIC: 2,1-2,8), seguimiento realizado mediante llamadas telefónicas semanales tanto para asegurar la adherencia terapéutica como para garantizar que los pacientes con warfarina estuvieran dentro de objetivos.
El objetivo primario fue la resolución completa del TVI a las 12 semanas, bajo una hipótesis de no inferioridad. A las 4 semanas, 13 pacientes abandonaron el estudio (9 fallecidos y 4 por falta de seguimiento). En este periodo de tiempo, la resolución del trombo fue más frecuente con rivaroxabán (20,1% frente al 8,3%; p=0,017). A las 12 semanas, las tasas fueron similares (95,8% con rivaroxabán frente al 96,6% con warfarina), confirmándose la no inferioridad (p=0,017). En términos de seguridad, la mortalidad fue comparable (3,5% frente al 3,3%), sin diferencias estadísticamente significativas en sangrado mayor, aunque se registraron dos hemorragias intracraneales en el grupo de rivaroxabán y ninguna en el de warfarina (p=0,546). Se observó una tendencia, no estadísticamente significativa, hacia una mayor incidencia ictus isquémico en el grupo de rivaroxabán (3,5% frente al 1,1%).
Comentario
Las guías de práctica clínica europeas y el documento de consenso de la American Heart Association publicado en 2022 recomiendan anticoagulación durante 3-6 meses, con reevaluación posterior mediante técnicas de imagen2. Tradicionalmente, los antagonistas de la vitamina K, fundamentalmente la warfarina, han constituido el tratamiento de referencia. Sin embargo, sus limitaciones —monitorización estrecha del INR, estrecho margen terapéutico e interacciones farmacológicas y dietéticas— han impulsado el interés por alternativas más sencillas, como los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD).
En los últimos años, distintos estudios observacionales y metaanálisis han planteado que los ACOD podrían constituir una alternativa eficaz y segura a los antagonistas de la vitamina K (AVK) en el tratamiento del TVI4. En este sentido, un metaanálisis reciente de Gogos et al. (2024) observó una mayor tasa de resolución del trombo, junto con una menor incidencia de embolismo sistémico y sangrado, en los pacientes tratados con ACOD. No obstante, la heterogeneidad de los estudios incluidos obliga a interpretar estos resultados con precaución. Hallazgos similares fueron previamente descritos en el metaanálisis de Huang et al. (2023).
Dentro de este grupo terapéutico, el rivaroxabán es uno de los fármacos con mayor respaldo en la literatura. En el ámbito de la prevención, el estudio de Zhang et al. (2022) demostró que el uso de rivaroxabán a dosis bajas (2,5 mg cada 12 horas) durante el primer mes tras un infarto agudo de miocardio anterior, en combinación con doble antiagregación, se asociaba a una reducción significativa de la aparición de TVI, sin un incremento del riesgo de sangrado mayor5. Por otro lado, en el tratamiento del TVI ya establecido, estudios como R-DISSOLVE (Yang et al., 2023) y el ensayo de Jenab et al. (2025) evaluaron el empleo de rivaroxabán a dosis plenas, mostrando elevadas tasas de resolución del trombo y un perfil de seguridad comparable al de la warfarina, sin diferencias significativas en eventos clínicos mayores. En conjunto, estos datos refuerzan el interés clínico del rivaroxabán en este escenario, si bien persiste la necesidad de ensayos aleatorizados de mayor tamaño que permitan definir con mayor precisión su papel en la práctica clínica.
El estudio RIVAWAR presenta, no obstante, varias limitaciones que deben tenerse en cuenta al interpretar sus resultados. El diseño abierto y unicéntrico limita su validez externa, y la aleatorización no balanceada reduce la precisión de las estimaciones en el grupo control. Además, el análisis por protocolo introduce un potencial sesgo de atrición, y la evaluación del trombo se realizó mediante ecocardiografía transtorácica, sin un laboratorio central ni el uso sistemático de técnicas de imagen más sensibles, como la ecocardiografía con contraste o la resonancia magnética cardiaca. Por último, el seguimiento fue relativamente corto y el control clínico de los pacientes muy estrecho, difícilmente extrapolable a la práctica clínica habitual.
En conjunto, aporta evidencia relevante y necesaria en un área con escasos ensayos aleatorizados. Sus resultados apoyan que el rivaroxabán a dosis plenas es una alternativa eficaz y razonablemente segura a la warfarina para el tratamiento del TVI tras IAM, con la posible ventaja de una resolución más precoz del trombo. No obstante, antes de que estos hallazgos se traduzcan en cambios firmes en las guías de práctica clínica, serán necesarios ensayos multicéntricos, con mayor tamaño muestral y seguimiento a largo plazo, que permitan confirmar estos resultados y definir mejor el perfil de paciente que más puede beneficiarse de cada estrategia terapéutica.
Referencia
- Jehangir Ali Shah, Jamil Hussain, Bashir Ahmed, Mahesh Kumar Batra, Gulzar Ali, Mariam Naz, Waqar Khan, Khalid Iqbal Bhatti, Musa Karim and Abdul Hakeem.
- JACC Adv. 2025 Aug, 4 (8).
Bibliografía
- McCarthy CP, Murphy S, Venkateswaran RV, et al. Left ventricular thrombus after acute myocardial infarction: screening, prevention, and treatment. JAMA Cardiol. 2019;4(7):642–649.
- Writing Committee Members, Gulati M, Levy PD, Mukherjee D, et al. Management of Patients at Risk for and With Left Ventricular Thrombus: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2022;146(15):e205–e223.
- Shah JA, Hussain J, Ahmed B, et al. Rivaroxaban vs Warfarin in Acute Left Ventricular Thrombus Following Myocardial Infarction (RIVAWAR). JACC Adv. 2025;4(8):101978
- Gogos C, Karantalis V, Siasos G, Tousoulis D. Direct oral anticoagulants versus vitamin K antagonists for left ventricular thrombus: a systematic review and meta-analysis. Thromb Res. 2024;233:1–10.
- Zhang Y, Zhang L, Chen J, et al. Low-dose rivaroxaban for prevention of left ventricular thrombus after anterior myocardial infarction. Thromb Haemost. 2022;122(9):1562–1570.
