Para la amiloidosis por transtirretina wild-type (ATTRwt) no existe actualmente un sistema de estadiaje pronóstico basado en parámetros de la ecocardiografía, ni se ha establecido relación de este con la mortalidad por cualquier causa y el sistema de estadiaje National Amyloidosis Center (NAC) en estos pacientes.
El sistema de estadiaje NAC se basa en biomarcadores cardiacos (NT-proBNP, troponina T) y en la tasa de filtrado glomerular (TFG) para guiar el tratamiento y predecir la supervivencia, con estadios más avanzados indicando mayor riesgo de muerte. Por su parte, el strain longitudinal global (SLG) mide el grado de deformación miocárdica, siendo útil en la detección subclínica y en el valor pronóstico de algunas miocardiopatías hereditarias como la miocardiopatía hipertrófica o la amiloidosis cardiaca.
El estudio Global Longitudinal Strain for Prognostic Staging in Wild-Type Transthyretin Cardiac Amyloidosis analiza el estadiaje basado en el SLG como marcador pronóstico en una cohorte de pacientes con ATTRwt.
De 816 pacientes incluidos en el estudio con ATTRwt, con una mediana de edad de 81,5 años, un 83% hombres y un 72% en tratamiento con tafamidis, en el seguimiento a 2,2 años, el 29,7% de ellos murió. El SLG se relacionó con el pronóstico de varias formas. En primer lugar, el SLG empeoraba con el aumento del estadio del NAC (I: −14,3%, II: −11,6%, III: −11,4%; p<0,001) y, por otro lado, la mediana de años de supervivencia era menor conforme aumentaba el estadio basado en los cuartiles del SLG, siendo en el estadio 2 (SLG −15,8 a −12,9%) una supervivencia de 6,7 años, estadio 3 (SLG −12,8 a −10,0%) de 4,6 años y estadio 4 (SLG > −10,0%) de 3,4 años (p<0,001). El punto de corte de −12,8% en el SLG predijo la mortalidad al año con un 74% de sensibilidad, un 52% de especificidad, y un área bajo la curva de 0,73 (IC al 95%, 0,66–0,80; p<0,001). Además, aportó un valor pronóstico discriminativo dentro de cada estadio NAC (todos p<0,050), es decir, en función de si el valor del SLG estaba por encima o por debajo de dicho punto de corte, el pronóstico empeoraba o mejoraba en un determinado estadio NAC, respectivamente. La razón de verosimilitud arrojó un mayor valor del SLG como factor pronóstico con respecto al estadiaje NAC (p<0,001), siendo, por tanto, un parámetro más potente para conocer supervivencia. El valor del SLG fue independiente del resto de variables, incluyendo la edad, el estadio sintomático de la NYHA (New York Heart Association), el estadio NAC y el tratamiento con tafamidis, incluso cuando se restringía a los 591 pacientes tratados con tafamidis (hazard ratio 1,15 [IC 95%: 1,08–1,22]; p<0,001).
Así es como los autores concluyen que el SLG es un fuerte predictor independiente de mortalidad en la amiloidosis por transtirretina wild-type, independientemente de la toma de tafamidis, pudiendo ser complementario al estadiaje NAC.
Comentario
Conocer el pronóstico de la ATTRwt a través de la clínica, los marcadores analíticos y los datos de imagen cardiaca es fundamental para el manejo terapéutico del paciente. El SLG es un parámetro con mayor precisión que la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) para valorar la función sistólica de esta enfermedad, fácilmente medible mediante ecocardiografía. Pocos estudios y la mayoría de estos de escaso tamaño muestral y unicéntricos, evalúan su papel en la supervivencia de la ATTRwt.
El estudio Global Longitudinal Strain for Prognostic Staging in Wild-Type Transthyretin Cardiac Amyloidosis evalúa de forma retrospectiva el papel del SLG en el pronóstico de la enfermedad, obteniendo unos resultados concluyentemente positivos para su aplicación en la práctica clínica. El mayor tamaño muestral respecto a otros estudios, el uso de tres planos ecocardiográficos para estimar el SLG y su naturaleza multicéntrica le aportan credibilidad y peso.
Las principales conclusiones del estudio fueron: el SLG es anormal en el 88% de pacientes al diagnóstico, independientemente de la FEVI; el estadiaje de la ATTRwt mediante el SLG es un predictor fuerte de mortalidad, independientemente de la toma de tafamidis (algo novedoso y útil en un contexto en el que el fármaco es cada vez más usado); y el SLG aporta un valor pronóstico discriminativo adicional dentro de cada estadio NAC, teniendo el punto de corte de −12,8% capacidad para predecir la mortalidad por cualquier causa dentro de cada estadio.
Un punto fuerte del estudio fue la forma de obtener el SLG mediante speckle tracking y haciendo una media de los tres planos apicales, siguiendo así las recomendaciones actuales. La existencia o no de datos sobre el SLG de un paciente de la cohorte original dependía de la práctica clínica de cada centro, no habiendo diferencias en cuanto a supervivencia entre el grupo con o sin SLG, aunque los que tenían dicha medición eran mayormente mujeres y de mayor edad. No obstante, la muestra de pacientes final (un total de 816) representó un perfil típico de paciente con ATTRwt: predominantemente hombres, con hipertrofia ventricular y sintomáticos. Por otro lado, para evitar el sesgo del tiempo inmortal, se tuvo en cuenta el tratamiento con tafamidis y este fue evaluado como una covariable tiempo-dependiente.
El mayor estadiaje mediante el SLG se asoció también a pacientes más añosos, y comórbidos, con mayor clase funcional NYHA, insuficiencia renal y elevación de marcadores cardiacos. No obstante, se ajustó la asociación entre SLG y mortalidad por cualquier causa por todos esos factores en el análisis multivariable.
La mayoría de los pacientes (57%) tenían un estadio NAC I, es decir, un NT-proBNP ≤ 3000 ng/l y una TFG ≥ 45 ml/min, siendo de mejor pronóstico. Por otro lado, existió una diferencia significativa (P=0,001) en cuanto a la toma de tafamidis en los distintos grupos de cuartiles del SLG, siendo del 76% y 80% en los estadios 1 y 2 respectivamente, y del 71% y 63% en los estadios 3 y 4, respectivamente. A pesar de esto, se demostró que la relación entre SLG y mortalidad por cualquier causa al año fue independiente de la toma del fármaco.
Algunas limitaciones que reflejan los propios autores en el manuscrito se presentan a continuación. En el estudio se incluyeron distintos tipos de software para medir el SLG (máquinas GE Vingmed, Philips, y Siemens) que pueden hacer variar su medición entre centros, pero fortalecen la validez externa del estudio. Ciertamente, la factibilidad de la medición del SLG es menor que la de otros parámetros ecocardiográficos o analíticos, debido a las evidentes limitaciones técnicas, o escasa calidad de imagen. Por último, los hallazgos y resultados obtenidos en el estudio son extrapolables a población blanca europea, pero no así a otras etnias.
Cabe señalar que en la población general existe una proporción pequeña de pacientes con ATTRw que presentan una disminución de la FEVI a pesar de tener un SLG conservado. Se cree que en estos casos influyen otros factores concomitantes como las condiciones de pre y poscarga, así como los volúmenes ventriculares pequeños1. En este sentido, no sabemos cómo se comporta a nivel pronóstico el SLG en este subgrupo de pacientes.
El único fármaco aprobado en Europa en el momento del estudio fue el tafamidis. Cabe conocer en el futuro, la influencia de fármacos aún en investigación como el acoramidis y el diflunisal en la capacidad pronóstica del SLG. Por otro lado, es necesario determinar en estudios prospectivos si la toma de decisiones basada en el SLG en el día a día de la práctica clínica puede mejorar los resultados clínicos de los pacientes con ATTRwt.
Referencia
Global longitudinal strain for prognostic staging in wild-type transthyretin cardiac amyloidosis
- Philippe Debonnaire; Wouter L’Hoyes; Erwan Donal; Nicolas Verheyen; Delphine Vervloet; Karl Dujardin; Anne-Catherine Pouleur; Raluca Dulgheru; Victor Sarli Issa; Steven Droogmans; Ruxandra Jurcut; Madelien Regeer; Matthias Dupont; Antoine Bondue; Philippe Timmermans Jr; Alexandre Bohyn; Emma Christiaen; Nicolas Wyseure; Mélanie Bezard; David Zach; Nora Schwegel; Robbe Knapen; Lars Buytaert; Nils de Marneffe; Robert Adam; Nina Ajmone Marsan; René Tavernier; Ian Buysschaert; and Sander Trenson.
- Circ Cardiovasc Imaging. 2026;19:e018862.
Bibliografía
- Quarta CC, Solomon SD, Uraizee I, Kruger J, Longhi S, Ferlito M, et al. Left ventricular structure and function in transthyretin-related versus light-chain cardiac amyloidosis. 2014;129(18):1840-9.
