El empleo de intervenciones basadas en economía conductual para promover comportamientos saludables ha surgido como una opción efectiva. Por este motivo, analizamos el estudio BETTER-BP (Behavioral Economics and Medication Adherence for Hypertension), un ensayo clínico que evalúa la efectividad de una intervención de economía conductual consistente en una lotería con incentivos vía SMS para mejorar la adherencia a la medicación antihipertensiva y reducir la presión arterial sistólica (PAS) en pacientes hipertensos vulnerables.
El diseño del estudio BETTER-BP fue aleatorizado y pragmático, y se llevó a cabo en clínicas de la red de seguridad de Nueva York. Se incluyeron pacientes adultos hipertensos que consumían al menos una medicación antihipertensiva, con una PAS > 140 mmHg y que autorreportaban una adherencia terapéutica pobre (<80% en la semana previa). Luego de haber aleatorizado a los primeros 269 pacientes se estableció un criterio de fallo de screening si la PAS basal era <130 mmHg, debido a que la PAS basal observada fue menor de la esperada.
Los pacientes fueron aleatorizados en una razón 2:1 (intervención:control), de forma no balanceada para aumentar la potencia estadística. Los participantes en ambos grupos recibieron un dispositivo de monitorización electrónica que entregaba una señal al móvil cada vez que se abría el envase de la medicación, eligiéndose solo una de las medicaciones de acuerdo con una jerarquía establecida (IECA, ACC, BB y diuréticos). En el grupo intervención, la lotería de incentivo fue administrada mediante SMS y se diseñó como una lotería combinada, con baja probabilidad de incentivos altos y alta probabilidad de incentivos bajos. Al comienzo del estudio, a cada participante se le asignó un número de 2 dígitos y el sistema generaba un número de 2 dígitos cada día de forma aleatoria; si ambos coincidían, los participantes recibían 50 USD, y 5 USD si solo 1 dígito coincidía. Además, existía un factor de arrepentimiento que consistía en informar las coincidencias del número, hubieran o no sido adherentes el día previo, y a quienes no tomaron su medicación se les enviaba un mensaje indicando que, de haber tomado la medicación, hubiesen ganado 5 o 50 USD según correspondiera. La lotería se realizó durante 6 meses y la adherencia se monitorizó durante 6 meses más.
El endpoint primario clínico fue el cambio en la PAS a los 6 meses y el endpoint primario de proceso fue la adherencia terapéutica adecuada, definida como una adherencia ≥80% de los días. Los endpoints secundarios fueron PAS y adherencia terapéutica entre los 6 y 12 meses, cuando ya se había retirado el incentivo. Finalmente, los endpoints de seguridad fueron efectos adversos de la medicación (hipotensión, bradicardia, alteraciones iónicas, caídas o síncope) y eventos serios (hospitalización o muerte).
Se aleatorizaron 400 pacientes (265 en el grupo intervención y 135 en el grupo control); la edad media fue de 57 años, 60,5% fueron mujeres, 61,5% hispanos y 20,3% negros no hispanos. A los 6 meses, el grupo intervención tuvo el doble de probabilidad de alcanzar una adherencia terapéutica adecuada (71% frente al 34%; RR ajustado 2,04; intervalo de confianza del 95%: 1,58-2,63), pero no hubo un cambio significativo en la PAS (−6,7 mmHg intervención frente a −5,8 mmHg control; p=0,62). En cuanto a los resultados secundarios, la adherencia entre los 6 y 12 meses fue similar en ambos grupos (31% intervención frente al 26% control; RR ajustado: 1,17; IC 95%: 0,83-1,65). No hubo diferencias estadísticamente significativas en eventos adversos serios, pero sí se observaron más eventos de caídas y episodios de hipotensión en el grupo intervención.
Los autores concluyen que una intervención basada en economía conductual de tipo lotería con incentivos duplicó la tasa de adherencia terapéutica a la medicación antihipertensiva, pero no redujo la PAS a los 6 meses1.
Comentario
La falta de adherencia terapéutica a la medicación antihipertensiva es un problema muy relevante al que nos enfrentamos en la práctica clínica habitual, alcanzando hasta un 40% según distintos reportes, y se asocia además con peores resultados a nivel cardiovascular2.
La economía conductual es una disciplina relativamente joven que combina la teoría económica tradicional con la psicología para estudiar y explicar la toma de decisiones de los individuos, las cuales no siempre son racionales ni están alineadas con metas a largo plazo. Este enfoque se consolida a partir del trabajo de Daniel Kahneman y Amos Tversky en 1979 con la publicación de la teoría de las perspectivas, y posteriormente destaca Richard Thaler por la publicación de su trabajo “Hacia una teoría positiva de la elección del consumidor” en 1980, siendo reconocidos con el Premio de Economía Conmemorativo de Alfred Nobel (comúnmente conocido como Premio Nobel de Economía) en 2002 y 2017, respectivamente3.
El uso de la economía conductual para modificar conductas y resultados en salud cardiovascular comenzó a examinarse con mayor fuerza hacia finales de los años 2000, cuando se publican los primeros ensayos clínicos que demostraron la eficacia de estímulos financieros para promover el cese del tabaquismo, la baja de peso o la adherencia terapéutica. En este sentido, el estudio BETTER-BP demostró la efectividad de una intervención basada en economía conductual de tipo incentivo financiero (lotería de incentivos) en la mejoría de la adherencia terapéutica a los 6 meses (71% frente al 34%; RR ajustado: 2,04; IC 95%: 1,58-2,63). Sin embargo, también se observó una caída de la adherencia terapéutica en el seguimiento a los 6 meses de haber finalizado la intervención (31% intervención frente al 26% control; RR ajustado 1,17; IC 95%: 0,83-1,65), lo que refleja un problema clásico de estas estrategias: suelen funcionar mientras están presentes y no necesariamente se traducen en el establecimiento de un hábito a largo plazo.
Por otro lado, pese a haber mejorado la adherencia terapéutica, esto no se vio reflejado en una diferencia significativa en la reducción de la PAS a los 6 meses entre el grupo intervención y el grupo control (−6,7 mmHg frente al −5,8 mmHg; p=0,62), considerando además que el tamaño del efecto de esta intervención sobre la adherencia es superior al de otras intervenciones utilizadas para el control de la tensión arterial (por ejemplo, para la reducción de sodio en la dieta se estiman reducciones medias de PAS de −3,39 mmHg en adultos en general y −5,39 mmHg en pacientes hipertensos)4.
Los autores proponen varias hipótesis para explicar estos hallazgos: en primer lugar, que solo se monitorizó la apertura del envase y no necesariamente el consumo, y que, dado que el 47% de los pacientes utilizaban 2 o más medicaciones, la intervención podría haber mejorado solo la adherencia a la medicación monitorizada; en segundo lugar, que podría haberse generado “adherencia de bata blanca”, es decir, un aumento de la adherencia en los días previos al control tensional presencial de los 6 meses; y, por último, que una PAS basal de 138,8 mmHg, aunque similar a otros estudios, deja poco margen de mejora diferencial entre el grupo intervención y el grupo control.
En definitiva, una estrategia de incentivo financiero como la empleada en este estudio para dirigir la conducta en pacientes hipertensos con baja adherencia terapéutica puede ayudar a mejorar la adherencia a corto plazo, pero esto no se tradujo en un mejor control tensional mientras duró la intervención, ni en una mejor adherencia a largo plazo.
Referencia
Behavioral economics and medication adherence for hypertension: A randomized clinical trial
- Dodson JA, Adhikari S, Schoenthaler AM, Shimbo D, Berman AN, Levy N, Hanley K, Richardson S, Varghese A, Meng Y, Pena S, de Brito S, Gutierrez Y, Rojas M, Rosado V, Olkhinha E, Troxel AB.
- J Am Coll Cardiol. 2025 Nov 18:S0735-1097(25)10073-9. doi: 10.1016/j.jacc.2025.10.062. Epub ahead of print. PMID: 41379039.
Bibliografía
- Dodson JA, Schoenthaler A, Fonceva A, Gutierrez Y, Shimbo D, Banco D, Maidman S, Olkhina E, Hanley K, Lee C, Levy NK, Adhikari S. Study design of BETTER-BP: Behavioral economics trial to enhance regulation of blood pressure. Int J Cardiol Cardiovasc Risk Prev. 2022 Oct 31;15:200156. doi: 10.1016/j.ijcrp.2022.200156. PMID: 36573193; PMCID: PMC9789360.
- Lee EKP, Poon P, Yip BHK, Bo Y, Zhu MT, Yu CP, Ngai ACH, Wong MCS, Wong SYS. Global Burden, Regional Differences, Trends, and Health Consequences of Medication Nonadherence for Hypertension During 2010 to 2020: A Meta-Analysis Involving 27 Million Patients. J Am Heart Assoc. 2022 Sep 6;11(17):e026582. doi: 10.1161/JAHA.122.026582. Epub 2022 Sep 3. PMID: 36056737; PMCID: PMC9496433.
- Hare AJ, Patel MS, Volpp K, Adusumalli S. The Role of Behavioral Economics in Improving Cardiovascular Health Behaviors and Outcomes. Curr Cardiol Rep. 2021 Oct 1;23(11):153. doi: 10.1007/s11886-021-01584-2. PMID: 34599461; PMCID: PMC8485972.
- Aburto NJ, Ziolkovska A, Hooper L, Elliott P, Cappuccio FP, Meerpohl JJ. Effect of lower sodium intake on health: systematic review and meta-analyses. BMJ. 2013 Apr 3;346:f1326. doi: 10.1136/bmj.f1326. PMID: 23558163; PMCID: PMC4816261.
