El manejo de las lesiones no culpables en el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) con enfermedad multivaso sigue planteando dudas, tanto respecto al momento óptimo de la revascularización como al método más adecuado para identificar qué lesiones deben tratarse. Aunque las guías respaldan la revascularización completa, persiste la incertidumbre sobre la herramienta ideal para seleccionar las estenosis con verdadera repercusión isquémica.
El ensayo internacional iMODERN comparó dos estrategias funcionalmente distintas: una intervención coronaria percutánea (ICP) inmediata guiada por instantaneous wave-free ratio (iFR), frente a una ICP diferida guiada por resonancia magnética cardiaca (RMC) de estrés. Los investigadores plantearon la hipótesis de que la revascularización completa e inmediata de las lesiones no culpables con iFR positivo reduciría de forma significativa el evento combinado de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio recurrente u hospitalización por insuficiencia cardiaca a los 3 años, en comparación con la estrategia diferida guiada por RMC.
Para contrastar esta hipótesis, se diseñó el iMODERN, un ensayo clínico internacional (con participación de 15 países, entre ellos España), aleatorizado, abierto y de superioridad. Se incluyeron 1146 pacientes con IAMCEST sometidos a ICP primaria exitosa y con al menos una lesión no culpable >50%. Los pacientes fueron asignados 1:1 a ICP inmediata guiada por iFR (tratando las lesiones con iFR ≤0,89) o a estrategia diferida guiada por RMC dentro de las 6 semanas posteriores, revascularizando únicamente las lesiones con isquemia inducible.
La cohorte presentó una edad media de 63±11 años y un 22% de mujeres, con características basales comparables entre grupos. La tasa de revascularización de lesiones no culpables fue significativamente mayor en el grupo iFR (42,6%) que en el grupo guiado por RMC (18,7%), consecuencia de una mayor detección de isquemia mediante iFR en fase aguda (44,9% frente a 20,2%). Sin embargo, esta menor detección de isquemia en el grupo RMC no se tradujo en un incremento de eventos clínicos a 3 años (9,3% frente a 9,8%; hazard ratio [HR] 0,95; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,65-1,40). En el análisis de los componentes individuales no se observaron diferencias en mortalidad ni reinfarto. Sin embargo, el grupo iFR presentó una menor tasa de hospitalización por insuficiencia cardiaca (0,6% frente al 2,3%), mientras que el grupo RMC registró una mayor incidencia de ictus o accidente isquémico transitorio (3,7% frente al 1,3%).
En conclusión, en pacientes con IAMCEST y enfermedad multivaso sometidos a ICP primaria exitosa, la revascularización completa inmediata guiada por iFR no demostró superioridad frente a una estrategia diferida guiada por RMC de estrés en la incidencia de eventos cardiovasculares mayores a 3 años.
Comentario
La revascularización completa en el IAMCEST con enfermedad multivaso está respaldada por las guías de práctica clínica vigentes. Las guías europeas de síndrome coronario agudo de 20231, tras los resultados del ensayo COMPLETE2, recomiendan la revascularización completa después de una ICP primaria exitosa (clase I-A), permitiendo su realización durante el procedimiento índice o dentro de los 45 días posteriores.
Más recientemente, las guías americanas (AHA/ACC)3 de 2025 han incorporado la posibilidad de completar la revascularización durante el procedimiento índice en pacientes hemodinámicamente estables y con anatomía favorable (clase IIb-B), reflejando la seguridad de una estrategia inmediata, en pacientes seleccionados, demostrada en los estudios BIOVASC4 y MULTISTARS AMI5.
Sin embargo, no todos los ensayos recientes han mostrado resultados concordantes. El estudio OPTION-STEMI6 no demostró la no inferioridad de una estrategia de revascularización inmediata de las lesiones no culpables frente a un abordaje diferido durante la misma hospitalización, manteniendo abierto el debate sobre el momento óptimo de intervención. A ello se suma que las guías actuales siguen sin definir con claridad cuál es la herramienta óptima para seleccionar las lesiones no culpables ni cuando debe realizarse su evaluación funcional.
En este contexto, el iMODERN aporta una perspectiva distinta al enfrentar dos paradigmas de evaluación de la isquemia: la fisiología invasiva en fase aguda mediante iFR y la imagen funcional diferida mediante RMC de estrés, desplazando el debate del “cuándo tratar” hacia el “cómo seleccionar”.
Este enfoque adquiere especial relevancia a la luz de los resultados del ensayo. La estrategia guiada por RMC permitió reducir de forma significativa la tasa de revascularización de lesiones no culpables en comparación con el grupo guiado por iFR (18,7% frente al 42,6%), diferencia atribuible a la mayor detección de isquemia mediante iFR en fase aguda (44,9% frente al 20,2%). Y lo más interesante es que esta menor detección no se tradujo en un incremento de eventos clínicos a 3 años (HR 0,95; IC 95%: 0,65–1,40).
Cabe destacar que estos hallazgos podrían estar condicionados por las alteraciones transitorias de la microcirculación propias de la fase hiperaguda del infarto (edema miocárdico, disfunción endotelial, vasoconstricción neurohumoral y aumento del flujo basal), que pueden hacer que algunas estenosis no culpables aparenten ser funcionalmente significativas solo en este contexto agudo.
En este escenario, la elección del iFR adquiere relevancia. A diferencia del fractional flow reserve (FFR), cuya interpretación se ve limitada en fase aguda por una respuesta hiperémica atenuada que puede llevar a subestimar la gravedad funcional, el iFR evita la dependencia de adenosina y suele ser más estable. No obstante, puede sobreestimar la gravedad de la estenosis en el contexto agudo debido al aumento del flujo basal y la reducción de la resistencia microvascular7,8. Desde esta perspectiva, la mayor tasa de revascularización observada en el grupo guiado por iFR podría reflejar una identificación más sensible, aunque no necesariamente más específica, de lesiones funcionalmente relevantes.
En contraposición, la evaluación mediante RMC de estrés se realizó con una mediana de 27 días [RIC 13-41 días], un intervalo que permite la estabilización de la microcirculación y la resolución progresiva del edema miocárdico, ofreciendo una valoración de la isquemia en un entorno fisiopatológico más estable9. En este contexto, la RMC podría favorecer una selección más específica de las lesiones con repercusión tisular persistente.
Retomando los resultados del estudio, aunque el objetivo primario fue neutral, el análisis de los componentes individuales del evento compuesto aporta matices adicionales. Si bien no se observaron diferencias significativas en mortalidad ni en reinfarto, el grupo guiado por iFR presentó una menor tasa de hospitalización por insuficiencia cardiaca, mientras que el grupo asignado a RMC mostró una mayor incidencia de ictus o accidente isquémico transitorio. Sin embargo, estas diferencias deben interpretarse con prudencia, dado el bajo número absoluto de eventos y la ausencia de potencia específica para detectar variaciones en los componentes individuales.
Más allá de la interpretación fisiopatológica, es importante recalcar las limitaciones del estudio y definir el contexto clínico en el que estos resultados pueden aplicarse. El iMODERN incluyó únicamente pacientes hemodinámicamente estables tras una ICP primaria exitosa y excluyó lesiones complejas (sin una definición angiográfica detallada y dependiente del criterio del operador), estenosis significativas del tronco coronario izquierdo, oclusiones totales crónicas y pacientes con deterioro clínico relevante (Killip > II). Asimismo, no se incluyeron pacientes con antecedentes de IAMCEST y la mayoría presentaba función ventricular conservada o levemente reducida. En conjunto, los hallazgos deben interpretarse en una población de riesgo intermedio-bajo y con anatomía relativamente favorable, lo que limita su extrapolación a escenarios de mayor complejidad anatómica o inestabilidad clínica.
En cuanto a la solidez estadística, la tasa de eventos observada fue inferior a la inicialmente prevista, lo que obligó a prolongar el seguimiento y se traduce en intervalos de confianza amplios. En consecuencia, el estudio no tiene potencia suficiente para descartar de forma definitiva un beneficio o un posible perjuicio clínicamente relevante de cualquiera de las dos estrategias. Además, en el brazo asignado a RMC, un 11% de los pacientes no llegó a realizar la prueba (principalmente por rechazo), circunstancia que podría haber atenuado las diferencias reales entre grupos.
En este marco, el iMODERN abre la puerta a replantear cuándo y cómo revascularizar a los pacientes con IAMCEST y enfermedad multivaso. Sus resultados sugieren que, en pacientes seleccionados, una estrategia más selectiva apoyada en imagen avanzada podría evitar intervenciones innecesarias sin comprometer el pronóstico. Lejos de cerrar la discusión, el estudio invita a explorar con mayor profundidad qué lesiones tratar y cuál es la mejor estrategia para seleccionarlas.
Referencia
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