El ensayo ADAPT-AF es un estudio multicéntrico, aleatorizado, abierto y con diseño de no inferioridad realizado en Corea del Sur. Se aleatorizó a 960 pacientes con fibrilación auricular (FA) y enfermedad coronaria que hubieran sido revascularizados al menos un año antes con stent farmacoactivo (SFA), a recibir monoterapia con anticoagulantes orales de acción directa (ACOD), en concreto apixabán o rivaroxabán, frente a la combinación de ACOD y clopidogrel.
La edad media fue de 71 años y la ratio varón/mujer 4:1. El 38,9% presentaba FA paroxística y el 61,1% persistente o permanente. En lo referido al momento en el que se implantó el stent, el 65% fue en contexto síndrome coronario agudo (SCA) y el 35% en síndrome coronario crónico (SCC).
El endpoint primario fue la ocurrencia de eventos clínicos adversos netos, un compuesto de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio, trombosis del stent, ictus, embolismo sistémico y evento de sangrado mayor o clínicamente relevante a los 12 meses. Se fijó un margen de no inferioridad del 3%. En caso de que el endpoint primario se mostrara de forma significativa como no inferior, se llevaría a cabo un procedimiento de análisis preespecificado para evaluar la superioridad.
A los 12 meses, el endpoint primario sucedió en el 9,6% del grupo de la monoterapia y en el 17,2% del grupo de la terapia combinada, lo cual generó una diferencia absoluta del 7,6% (IC 95%: −11,9 a −3,3; p<0,001 para no inferioridad) y un hazard ratio (HR) de 0,54 (IC 95%: 0,37-0,77; p<0,001 para superioridad). Los eventos de sangrado mayor o clínicamente relevante ocurrieron en el 5,2% en el grupo de monoterapia frente al 13,2% en el grupo de terapia combinada con un HR 0,38 (IC 95%: 0,24-0,60).
A la luz de estos resultados los investigadores concluyeron que en los pacientes con FA que hubiesen sido revascularizados al menos un año antes, la monoterapia con ACOD resultaba no inferior a la terapia combinada en cuanto al desarrollo de eventos clínicos adversos netos.
Comentario
Todavía existen ciertas dudas en cuanto a la estrategia antitrombótica a seguir en pacientes con FA sometidos a revascularización percutánea con stent liberador de fármaco. En las últimas guías europeas de FA de 2024 se establece a este respecto una recomendación de clase I con nivel de evidencia A, de tal manera que se propone realizar monoterapia con ACOD retirando la antiagregación a partir del sexto mes en el espectro de SCC y a partir del año en el ámbito del SCA. La intención con estas directrices es buscar un menor riesgo hemorrágico sin comprometer el riesgo isquémico.
El estudio ADAPT-AF aporta nueva evidencia en este sentido, al analizar el efecto de la monoterapia con ACOD frente a ACOD y clopidogrel en pacientes con FA sometidos a una revascularización percutánea con SFA al menos un año antes.
Existen varios trabajos relacionados con el objeto de investigación del ensayo ADAPT-AF. Así, el estudio OAC-ALONE (2018), en el que se comparó anticoagulación frente a anticoagulación y monoantiagregación a partir del año desde revascularización con stent, terminó prematuramente y no consiguió demostrar la no inferioridad de la anticoagulación en monoterapia. Sin embargo, el estudio incluía a más de un cuarto de participantes con stents metálicos no recubiertos y solamente un cuarto utilizaba ACOD como terapia anticoagulante. Los estudios AFIRE (2019) y EPIC-CAD (2024), en los que se empleó rivaroxabán y edoxabán respectivamente, sí que mostraron que la monoterapia con ACOD era superior a la combinación de ACOD y mononatiagregación en cuanto a los eventos hemorrágicos, con un similar riesgo isquémico. De nuevo, estos estudios incluían pacientes con stents metálicos no recubiertos. Además, se contemplaba la posibilidad de que pudieran haber sido previamente revascularizados de forma quirúrgica o incluso pudieran haber recibido únicamente tratamiento médico. El estudio ADAPT-AF excluye a muchos de los pacientes de trabajos previos al solamente incluir a aquellos con tratamiento con ACOD (no otros anticoagulantes como en el OAC-ALONE) y con un stent liberador de fármaco de al menos segunda generación (no stents metálicos no recubiertos ni inclusión de participantes con tratamiento médico exclusivo o quirúrgico como en el AFIRE o EPIC-CAD), generando así nueva evidencia más cercana a los estándares de tratamiento actuales. Sin embargo, no permite englobar a las diferentes formas de abordar el tratamiento de la cardiopatía isquémica en el mundo real.
En cuanto a las limitaciones del estudio, se deben tener en cuenta varias consideraciones. Para empezar, el diseño fue abierto y los resultados se encuadran dentro de un diseño de no inferioridad por lo que, pese a que tras concluirse la misma se realizó un análisis de superioridad con resultado positivo, hacen falta estudios que de forma inicial estén dirigidos a valorar superioridad. Además, se incluyeron participantes únicamente surcoreanos con las implicaciones que esto puede tener en cuanto a las diferencias en el riesgo isquémico y hemorrágico respecto a otras poblaciones. Por otro lado, se utilizó fundamentalmente apixabán (≈61%) y rivaroxabán (≈32%), sin representación significativa de dabigatrán o edoxabán, y se excluyó a pacientes mayores a 85 años, con antecedentes de trombosis venosa profunda, revascularizaciones percutáneas sin uso de stents (p. ej. únicamente con balón de fármaco) y stents farmacoactivos de primera generación o no recubiertos. Como es lógico, también se excluyó a pacientes con contraindicación para el uso de ACOD, como aquellos portadores de prótesis valvulares mecánicas o con estenosis mitral moderada o grave. Por todo ello, hay que considerar que las conclusiones del estudio no son aplicables a estos pacientes que, de forma conjunta, suponen un porcentaje importante de la práctica clínica habitual.
Otra limitación importante es el momento en el que se realizó la inclusión, ya que la mediana de tiempo entre la revascularización y la aleatorización fue de 32,8 meses (RIC 15,1 a 73,5). Por lo tanto, en este estudio no se aleatoriza a los pacientes específicamente a los 12 meses tras síndrome coronario agudo o a los 6 meses del síndrome coronario crónico como sí viene detallado en las guías de práctica clínica.
Como conclusión, pese a sus limitaciones, se puede afirmar que el estudio ADAPT-AF refuerza la evidencia a favor de la monoterapia con ACOD en pacientes con FA sometidos a revascularización con SFA al menos un año antes al demostrar la no inferioridad de este esquema frente a la anticoagulación y monoantiagreagación. Así, los resultados se encuentran en congruencia con las últimas recomendaciones de las guías de práctica clínica y posiblemente servirán para reforzar las mismas en próximas ediciones.
En cuanto a las dudas por resolver y el camino hacia el futuro, todavía quedan por analizar los resultados del estudio a largo plazo. Además, permanecen abiertas cuestiones que el estudio ADAPT-AF no responde y que son objeto de investigación actual. En ese sentido destacaría la valoración de la idoneidad de mantener una estrategia antitrombótica con doble terapia en pacientes con muy alto riesgo isquémico una vez pasado el primer año (lesiones múltiples, difusas, con revascularización subóptima o incompleta, antecedentes de trombosis del stent, etc.) o, en contraposición, la valoración del régimen de tratamiento previo al vencimiento de los primeros 12 meses, con la posibilidad de realizar esquemas de doble terapia de distinta duración según el perfil concreto de riesgo isquémico y hemorrágico (al igual que existe en cuanto a la duración de la triple terapia). Para ello, es preciso realizar más estudios que arrojen luz sobre estos escenarios y nos puedan ayudar a alcanzar una medicina más personalizada y ajustada a las necesidades individuales de cada paciente.
Referencia
Therapy for atrial fibrillation in patients with drug-eluting stents
- Seung-Jun Lee, Hee Tae Yu, Yong-Joon Lee, Sang-Hyup Lee, Jung Ho Heo, Sung Gyun Ahn, Sanghoon Shin, Joon-Hyung Doh, Ae-Young Her, Byung-Ryul Cho, Gwang-Sil Kim, Taek-Geun Kwon, Sang-Wook Lim, Jaemin Shim, Ji-Yong Jang, Kyounghoon Lee, Yun-Hyeong Cho, Cheol Ung Choi, Sang-Rok Lee, Hyung-Bok Park, Han Cheol Lee, Seunghwan Kim, Kyeong Ho Yun, Jong-Hwa Ahn, Byoung-Kwon Lee, Deok-Kyu Cho, Song-Yi Kim, Ung Kim, Tae Soo Kang, Seong Huan Choi, Won-Ho Kim, Jin Bae Lee, Moo-Yong Rhee, Jin-Bae Kim, Sang-Ho Jo, Dae Woo Hyun, Daehoon Kim, Tae-Hoon Kim, Sung-Jin Hong, Jae-Sun Uhm, Dong-Ho Shin, Chul-Min Ahn, Byeong-Keuk Kim, Boyoung Joung, Young-Guk Ko, Donghoon Choi, Myeong-Ki Hong, Yangsoo Jang, Hui-Nam Pak, and Jung-Sun Kim, for the ADAPT AF-DES Investigators.
- N Engl J Med. 2025; 393: 1472-1481.
