En los pacientes con tetralogía de Fallot (TF) reparada, las taquicardias ventriculares monomorfas sostenidas (TVMS) se relacionan habitualmente con circuitos de reentrada que involucran istmos anatómicos posquirúrgicos. La identificación de istmos de conducción lenta (SCAI, por sus siglas en inglés) mediante mapeo electroanatómico ha sido propuesta como herramienta para la estratificación de riesgo y como posible diana de ablación profiláctica, especialmente antes del implante percutáneo de válvula pulmonar, procedimiento que puede dificultar el acceso posterior al sustrato arrítmico.
Este estudio multicéntrico incluyó 162 pacientes con TF remitidos para estudio electrofisiológico sistemático previo al implante valvular. La edad media fue de 39,5±14,2 años, siendo un 57,4% varones. El objetivo principal fue analizar la prevalencia de SCAI y su asociación con la inducibilidad de TVMS.
La TVMS fue inducible en el 25,9% de los pacientes y se identificó al menos un SCAI en el 46,9% de la cohorte, localizado en la mayoría de los casos en el istmo 3 (entre el anillo pulmonar y el parche de corrección de la comunicación interventricular). La presencia de SCAI fue significativamente más frecuente en los pacientes con TVMS inducible (78,6% frente al 31,1%), si bien el 21,4% de los pacientes inducibles no presentaban SCAI identificable. La capacidad del SCAI para predecir inducibilidad fue moderada (AUC 0,71), con una sensibilidad del 78,6% y una especificidad del 64,2%.
En el análisis multivariante, la presencia de SCAI se asoció de forma independiente con la inducibilidad de TVMS (OR 6,4), junto con la edad, la historia de arritmias auriculares y la TV clínica previa. La integración de estas variables en un modelo combinado mejoró la capacidad predictiva (AUC 0,85). Como se había indicado anteriormente, el objetivo primario del estudio radicaba precisamente en la inducibilidad durante el estudio electrofisiológico y no la aparición de eventos arrítmicos clínicos.
Los autores concluyen que el SCAI es un hallazgo frecuente y se asocia de forma significativa con la inducibilidad de TVMS, pero su valor aislado es insuficiente para guiar la toma de decisiones, siendo necesario un enfoque integrador con otras variables clínicas y de imagen.
Comentario
La prevención de la muerte súbita en la tetralogía de Fallot reparada continúa siendo uno de los principales retos en la cardiopatía congénita del adulto, y el momento del reemplazo valvular pulmonar representa un punto crítico en la evaluación del riesgo arrítmico. La posibilidad de identificar y tratar de forma preventiva los istmos críticos ha generado un notable interés en los últimos años, con el SCAI como marcador electrofisiológico.
El presente estudio confirma en una cohorte amplia que el SCAI constituye un predictor potente de inducibilidad de TVMS. Sin embargo, su elevada prevalencia en pacientes no inducibles y su ausencia en una proporción relevante de pacientes inducibles limitan su capacidad como marcador aislado. Este solapamiento tiene una traducción clínica directa: una estrategia basada exclusivamente en la identificación de SCAI podría conducir tanto a sobretratamiento como a infraestratificación del riesgo.
Desde el punto de vista fisiopatológico, los resultados refuerzan el concepto de que la arritmogénesis en la TF reparada es el resultado de la interacción entre el sustrato anatómico y el remodelado ventricular progresivo. La asociación independiente con variables como la edad, la historia de arritmias auriculares o la dilatación y disfunción del ventrículo derecho sugiere que el SCAI identifica el componente estructural del circuito, mientras que el resto de los factores actúan como moduladores del riesgo. La presencia de TV inducible en ausencia de SCAI apunta, además, a la existencia de un sustrato más difuso, probablemente relacionado con fibrosis intersticial y enlentecimiento global de la conducción.
Otro aspecto relevante es la imposibilidad de definir un punto de corte de velocidad de conducción con especificidad suficiente para identificar a los pacientes de bajo riesgo. Valores por encima del umbral clásico (velocidad de conducción ≤0,5 m/s) pueden seguir teniendo potencial arrítmico, lo que limita la utilidad de una definición dicotómica para guiar la indicación de ablación profiláctica.
A la hora de trasladar estos hallazgos a la práctica clínica, es importante subrayar que el objetivo del estudio es la inducibilidad y no los eventos arrítmicos clínicos. Aunque el estudio electrofisiológico forma parte de la estratificación de riesgo en esta población, la indicación de una intervención profiláctica debería sustentarse en la demostración de beneficio en términos de reducción de TV clínica o muerte súbita.
En conjunto, este trabajo redefine el papel del SCAI como un elemento de gran valor predictivo, pero dentro de un modelo multiparamétrico. En el escenario actual, y especialmente en la planificación del reemplazo valvular pulmonar, la toma de decisiones debería basarse en una valoración individualizada que integre datos clínicos, electrocardiográficos, de imagen y electrofisiológicos.
A la espera de estudios prospectivos con eventos clínicos, la aplicación clínica del SCAI es la de un marcador de riesgo potente que debe interpretarse dentro de un conjunto de otros factores como la edad, la historia de arritmias auriculares o ventriculares previas.
Referencia
- Victor Waldmann, Jeremy P. Moore, Francis Bessière, Nawel Babouri, Mitchell I. Cohen, Edward T. O’Leary, Nimesh S. Patel, Babak Nazer, Weiyi Tan, Frank A. Fish, Aarti Dalal, Elisabetta Mariucci, Reina B. Tan, Michael S. Lloyd, Christopher J. McLeod, Charles C. Anderson, Ronald J. Kanter, Bryce V. Johnson, Bo Wang, Philip M. Chang, Paul Khairy.
- JACC Clin Electrophysiol. 2026 Jan;12(1):31-40.
