El estudio SCOUT-HCM, recientemente publicado en el New England Journal of Medicine, evalúa por primera vez el uso de mavacamten en población adolescente (12 a <18 años) con miocardiopatía hipertrófica obstructiva (MHO). Se trata de un ensayo fase III, doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo, que incluyó a 44 pacientes (23 en el grupo de tratamiento y 21 en el grupo placebo), con un seguimiento de 28 semanas. La edad media de los pacientes fue de 14,7±1,7 años en el grupo de mavacamten y de 14,6±1,7 años en el grupo placebo; aproximadamente un 30% eran mujeres.

Los pacientes debían presentar obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI) con un gradiente basal ≥30 mmHg y provocado (con Valsalva o ejercicio) ≥50 mmHg, una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) ≥60% y síntomas en clase funcional II-III de la NYHA. Las fenocopias (como el síndrome de Noonan o las enfermedades por depósito) fueron excluidas, al igual que en los ensayos previos en adultos.

Las características basales fueron similares entre ambos grupos. La mayoría de los pacientes estaban en tratamiento con betabloqueantes (>80%), una minoría con antagonistas del calcio (≈10%) y alrededor de un 20% recibía disopiramida. El NT-proBNP mediano fue considerablemente elevado (1776 pg/ml en el grupo de tratamiento y 1294 pg/ml en el grupo control) y el gradiente medio del TSVI con Valsalva al inicio fue similar en ambos grupos (78,4±34,1 mmHg en grupo mavacamten y 80,8±47,4 mmHg en grupo placebo). Más del 50% de los pacientes eran portadores de variantes patogénicas o probablemente patogénicas asociadas a miocardiopatía hipertrófica.

A las 28 semanas de tratamiento, se demostró una reducción significativa del gradiente del TSVI con Valsalva (objetivo primario) en el grupo tratado con mavacamten, con un cambio medio (por mínimos cuadrados) de −48,5 mmHg, frente a −0,5 mmHg en el grupo placebo (p<0,001).

La incidencia de eventos adversos fue similar en ambos grupos. No se observaron descensos de la FEVI por debajo del 50%.

"El SCOUT-HCM aporta los primeros datos prospectivos sobre el uso de mavacamten en población adolescente, con resultados favorables tanto en parámetros de imagen como en impacto clínico", señala Cristina Gómez. #BlogSEC @jovenesSEC Comparte en

Comentario

El mavacamten (Camzyos) es un inhibidor reversible de la miosina cardiaca cuya irrupción en la práctica clínica ha supuesto un cambio de paradigma en el tratamiento de la MHO, al tratarse del primer grupo farmacológico dirigido específicamente al mecanismo fisiopatológico de la enfermedad. En el caso de mavacamten, su eficacia ya había sido sólidamente demostrada en ensayos como EXPLORER-HCM¹ y VALOR-HCM², en los que se evidenció una mejoría significativa de la clase funcional, la capacidad de esfuerzo, el gradiente del TSVI y los biomarcadores cardiacos. Estos hallazgos se han visto reforzados por estudios de extensión^3,4, que han confirmado la persistencia de estos beneficios a largo plazo. Asimismo, los clínicos hemos podido corroborar esta eficacia en la práctica clínica real, donde su uso ya se ha consolidado.

Sin embargo, hasta la fecha, la evidencia disponible se limitaba exclusivamente a población adulta. La ausencia de datos en menores de 18 años constituye una limitación relevante, especialmente si consideramos que, aunque infrecuente, la MHO puede manifestarse con fenotipos grave en edades tempranas y síntomas potencialmente limitantes. En este contexto, disponer de una alternativa farmacológica eficaz resulta especialmente relevante para evitar, en la medida de lo posible, estrategias invasivas en estos pacientes.

En este escenario, el SCOUT-HCM aporta los primeros datos prospectivos sobre el uso de mavacamten en población adolescente, con resultados favorables y consistentes con los observados en adultos tanto en parámetros de imagen como en impacto clínico. Así, se observa una reducción en el gradiente del TSVI con Valsalva que no solo es estadísticamente significativa, sino también de una magnitud clínicamente muy relevante, de una media −48 mmHg en el grupo tratado, mientras que no hay cambios en el grupo placebo (−0,5 mmHg). Además, si analizamos los objetivos secundarios, también se observaron mejoras en otros parámetros de imagen, como el gradiente en reposo y posesfuerzo, la función diastólica (relación E/e’) y el grosor parietal, lo que refuerza el efecto beneficioso del fármaco sobre el remodelado cardiaco y los mecanismos fisiopatológicos de la MHO. Aunque no estaba establecido como objetivo secundario, la reducción de la insuficiencia mitral en al menos un grado también fue más frecuente en el grupo tratamiento (39% frente al 5%).

Desde el punto de vista clínico, se observó una mejoría de la clase funcional con mavacamten, de modo que el 44% de los pacientes mejoraron al menos un grado en la clasificación de la NYHA frente al 10% con placebo. Sin embargo, este beneficio no se reflejó en la puntuación del cuestionario de síntomas HCMSQ, preespecificado como uno de los objetivos secundarios. Los autores señalan que este instrumento no está validado en población pediátrica, lo que podría explicar esta discrepancia y pone de manifiesto la necesidad de disponer de herramientas más adecuadas para la evaluación de síntomas en este grupo de edad. Asimismo, se observó una tendencia a un incremento del consumo de oxígeno (VO₂ pico) en el grupo de tratamiento (mejoró en un 73% de los pacientes frente a un 44% en el grupo placebo), aunque sin alcanzar significación estadística.

"Mavacamten produce una reducción estadísticamente significativa y clínicamente muy relevante en el gradiente del TSVI en adolescentes con miocardiopatía hipertrófica obstructiva", explica Cristina Gómez. #BlogSEC @jovenesSEC Comparte en

Por último, los biomarcadores cardiacos también mostraron reducciones significativas, con descensos relevantes en los niveles de NT-proBNP y troponina I de alta sensibilidad, lo que respalda el efecto del fármaco sobre la carga hemodinámica y el estrés miocárdico.

En cuanto a la seguridad, la incidencia de efectos adversos fue similar entre ambos grupos. Es importante destacar que ninguno de ellos obligó a la retirada del fármaco ni se observaron descensos de la FEVI por debajo del 50%, efecto adverso descrito en población adulta. No obstante, el reducido número de pacientes incluidos en el SCOUT-HCM no permite extraer conclusiones definitivas ni descartar la posibilidad de aparición de este efecto secundario en menores de 18 años.

Entre las limitaciones del estudio destacan el escaso tamaño muestral ya mencionado, justificable por la baja prevalencia de la enfermedad en esta población, y la corta duración del seguimiento, lo que obliga a interpretar los resultados con cierta cautela.

Cabe señalar también que, a diferencia de los ensayos en pacientes adultos con objetivos primarios puramente clínicos (VO₂ pico y la clase funcional NYHA en el EXPLORER-HCM¹, reducción de la necesidad de terapia de reducción septal en el VALOR-HCM²), en este estudio el objetivo primario fue la reducción del gradiente del TSVI. Si bien este constituye un buen marcador de efectividad directamente relacionado con el mecanismo fisiopatológico y de acción del fármaco, podría considerarse un objetivo menos robusto que variables clínicas como el VO₂ pico, indicador objetivo de capacidad funcional. No obstante, el reducido tamaño muestral probablemente limitó la capacidad del estudio para detectar diferencias significativas en este parámetro.

Como mensaje práctico, este estudio respalda el uso de mavacamten en pacientes adolescentes al aportar, por primera vez, evidencia de eficacia y seguridad en este grupo de edad. No obstante, se requieren datos a más largo plazo y estudios de mayor tamaño, así como en pacientes más jóvenes, para consolidar estos hallazgos y valorar la extensión de su indicación a la población pediátrica menor de 12 años, en la que actualmente las opciones terapéuticas se limitan a los tratamientos convencionales.

Referencia

Mavacamten in adolescents with obstructive hypertrophic cardiomyopathy

• Rossano, J. W., Canter, C., Wolf, C. M., Papez, A., Gambra, M., Bryant, R. M., Alejos, J., McCulloch, M., Brugada, G. S., Bock, M. J., Jeewa, A., Pearce, F. B., Desai, M. Y., Favatella, N., Javidialsaadi, A., Phung, V., Rano, T., Zhu, L., Dyme, J. L., & Mital, S.
• New England Journal Of Medicine. 

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