La insuficiencia cardiaca avanzada continúa siendo un escenario clínico de alta complejidad, en el que las opciones terapéuticas disponibles son limitadas y, en muchos casos, orientadas fundamentalmente al alivio sintomático más que a la modificación del pronóstico a mediano y largo plazo. En este contexto, el uso intermitente de levosimendán ha ganado protagonismo en los últimos años como una estrategia destinada a mejorar la estabilidad clínica en pacientes no candidatos a terapias avanzadas, con el potencial de reducir las hospitalizaciones.
Este estudio prospectivo, multicéntrico y observacional incluyó 37 pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada tratados con infusión intermitente de levosimendán, evaluando cambios clínicos, analíticos y ecocardiográficos a las 48 horas y a los 30 días. El objetivo principal fue analizar la magnitud de estos cambios en el corto plazo, mientras que como objetivo secundario se exploró su asociación con eventos clínicos a 6 meses.
La cohorte presentó una edad media de 71±9 años, con predominio masculino (59,5%), la mayoría en clase funcional III (62,2%) y con etiología isquémica en el 62% de los casos. Se observó una alta prevalencia de fibrilación auricular (62%) y enfermedad renal crónica (filtrado glomerular estimado 42,1±20,8 ml/min). En cuanto al tratamiento médico, destacó una elevada utilización de antagonistas de los receptores mineralocorticoides (94,6%) y betabloqueantes (91,9%), con menor penetración de ARNi (54,1%) e inhibidores de SGLT2 (56,8%).
Los resultados evidencian una mejoría temprana, a las 48 horas, tanto en biomarcadores (con descenso significativo del NT-proBNP), como en parámetros de función ventricular izquierda y derecha, incluyendo fracción de eyección, strain longitudinal global (GLS) y función del ventrículo derecho. No obstante, este efecto parece ser transitorio, con una atenuación de los beneficios hacia los 30 días. De particular interés, los cambios precoces en el strain ventricular (ΔLVGLS y ΔRVFWLS) se asociaron de forma independiente con una menor incidencia de eventos cardiovasculares.
Sin embargo, estos hallazgos deben interpretarse en el contexto de importantes limitaciones. Se trata de una cohorte pequeña, sin grupo control y con un diseño observacional, lo que limita la posibilidad de establecer relaciones causales. Asimismo, la ausencia de un laboratorio central (core lab) para la evaluación ecocardiográfica introduce una potencial variabilidad en las mediciones, especialmente relevante en parámetros avanzados como el strain. Finalmente, la inclusión predominante de pacientes en estrategia paliativa restringe la extrapolación de los resultados a otros escenarios clínicos.
Comentario
La insuficiencia cardiaca avanzada es una realidad cada vez más frecuente en la práctica clínica diaria, en gran parte como consecuencia del avance del arsenal terapéutico disponible para pacientes con deterioro de la función ventricular, lo que ha permitido mejorar su supervivencia. Sin embargo, este grupo de pacientes se caracteriza por una elevada carga de complicaciones, particularmente hospitalizaciones recurrentes por descompensación, ya sea por congestión, arritmias o bajo gasto cardiaco.
En los últimos años, se ha puesto especial énfasis en el desarrollo de estrategias de manejo ambulatorio para episodios de empeoramiento de la insuficiencia cardiaca, incluyendo el uso de diuréticos intravenosos, hierro endovenoso y la infusión intermitente de levosimendán.
El levosimendán ejerce su efecto a través de un doble mecanismo: por un lado, actúa como sensibilizador del calcio al unirse a la troponina C, mejorando la contractilidad miocárdica sin incrementar significativamente el consumo de oxígeno; por otro, induce vasodilatación mediante la apertura de canales de potasio dependientes de ATP en el músculo liso vascular. A pesar de su corta vida media plasmática, la generación de un metabolito activo de acción prolongada (OR-1896) permite que sus efectos hemodinámicos persistan durante varios días tras la infusión, lo que constituye la base fisiopatológica de su administración intermitente en el ámbito ambulatorio.
En este contexto, la infusión intermitente de levosimendán representa una alternativa atractiva en pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada, bajo gasto crónico y síntomas persistentes a pesar de un tratamiento médico óptimo, que no son candidatos a terapias avanzadas como dispositivos intracardiacos, asistencia ventricular o trasplante cardiaco.
Diversos estudios, como LevoRep, LION-HEART y LAICA, han mostrado beneficios en términos de reducción de biomarcadores (NT-proBNP), mejoría en la calidad de vida y disminución de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca en el corto plazo. En este sentido, uno de los registros más relevantes es el estudio LEVO-D, una cohorte española que incluyó 403 pacientes, en la que se observó una reducción significativa de hospitalizaciones urgentes por insuficiencia cardiaca, de visitas no programadas y del evento combinado de insuficiencia cardiaca y muerte, sin diferencias en términos de seguridad.
A partir de este registro se desarrolló un score de predicción de respuesta a la infusión intermitente de levosimendán, que permite clasificar a los pacientes como “respondedores” o “no respondedores”. Entre las variables incluidas se encuentran antecedentes de reparación valvular percutánea borde a borde, tratamiento con betabloqueantes, hemoglobina >12 g/dl, uso de amiodarona, visitas por insuficiencia cardiaca en el año previo y frecuencia cardiaca >70 lpm. La utilidad de esta herramienta radica en su potencial para optimizar la selección de pacientes candidatos a esta estrategia terapéutica.
En este escenario, el artículo en cuestión, a pesar de sus limitaciones inherentes —principalmente relacionadas con su diseño observacional y el reducido tamaño muestral—, aporta un elemento novedoso al proponer parámetros ecocardiográficos, particularmente derivados del análisis de strain, como posibles predictores de respuesta. Este enfoque podría contribuir a una selección más precisa de los pacientes y a consolidar el rol del levosimendán intermitente como parte del manejo integral en fases avanzadas de la enfermedad, especialmente en aquellos sin opciones de terapias avanzadas como el trasplante cardiaco.
El desafío actual probablemente no sea demostrar el beneficio del levosimendán, sino definir en qué pacientes dicho beneficio es clínicamente relevante. En este contexto, la integración de variables clínicas, analíticas y de imagen avanzada emerge como una herramienta clave para avanzar hacia una estrategia verdaderamente personalizada. Más que ampliar sus indicaciones, el futuro del levosimendán parece depender de nuestra capacidad para refinar su uso.
Referencia
- Riccardi M, D’Elia E, Fazzari F, Cirelli C, Bisegna S, Bellicini MG, et al.
- ESC Heart Fail. 2026;13(1):xvag017. Doi:10.1093/eschf/xvag017
Bibliografía
- Altenberger J, Parissis JT, Costard-Jäckle A, Eder T, Poelzl G, Goliasch G, et al. Efficacy and safety of repeated levosimendan infusions in advanced heart failure: results of the LEVO-REP study. Eur J Heart Fail. 2014;16(8):898–906. doi:10.1002/ejhf.118
- Comín-Colet J, Manito N, Segovia-Cubero J, Delgado J, García Pinilla JM, Almenar L, et al. Efficacy and safety of intermittent intravenous outpatient administration of levosimendan in patients with advanced heart failure: the LION-HEART multicentre randomised trial. Eur J Heart Fail. 2018;20(7):1128–1136. doi:10.1002/ejhf.1145
- García-González MJ, Domínguez-Rodríguez A, Ferrer-Hita JJ, et al. Intermittent levosimendan in ambulatory advanced chronic heart failure patients: LAICA study. ESC Heart Fail. 2017;4(4):597–605. doi:10.1002/ehf2.12213
- Malfatto G, Della Rosa F, Villani A, et al. Prognostic value of a clinical score (LEVO-SCORE) in patients with advanced heart failure treated with intermittent levosimendan. Int J Cardiol. 2019;276:110–115. doi:10.1016/j.ijcard.2018.10.097
