Los inhibidores de checkpoint inmunitario (ICI) han demostrado mejorar significativamente el pronóstico de numerosos tumores, pero se han descrito efectos adversos cardiovasculares asociados a estas terapias.
Este metaanálisis incluyó 101 ensayos clínicos aleatorizados que comparaban ICI frente a placebo o terapias estándar. El objetivo fue evaluar el riesgo relativo de cardiotoxicidad asociada al tratamiento.
En total se incluyeron 58.698 pacientes. La incidencia de cardiotoxicidad fue del 3,0% en el grupo tratado con inmunoterapia frente al 2,3% en el grupo control. El tratamiento con inmunoterapia se asoció a un incremento significativo del riesgo de cardiotoxicidad (riesgo relativo [RR] 1,31; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1,17-1,48), siendo significativos el aumento de riesgo de miocarditis (RR 1,79; p=0,018) y de arritmias (RR 1,22; p=0,016).
Aunque la incidencia absoluta de eventos cardiovasculares es baja, la gravedad potencial de estas complicaciones, especialmente la miocarditis inmunomediada, hace necesario mantener un alto índice de sospecha clínica en pacientes tratados con inmunoterapia.
Comentario
La inmunoterapia mediante ICI se ha consolidado como una de las principales estrategias terapéuticas en la oncología moderna. La inhibición de las vías PD-1/PD-L1 o CTLA-4 permite restaurar la respuesta inmunitaria antitumoral, lo que se ha traducido en mejoras significativas de supervivencia en múltiples tipos de cáncer.
No obstante, este mismo mecanismo de activación inmunológica puede desencadenar fenómenos autoinmunes que afectan a distintos órganos. Entre las complicaciones cardiovasculares descritas, la miocarditis asociada a inmunoterapia se ha convertido en la manifestación más característica desde el punto de vista clínico.
Aunque la incidencia estimada de esta entidad es relativamente baja, aproximadamente entre 0,3% y 1% de los pacientes tratados, diversos registros internacionales han mostrado que puede asociarse a una mortalidad elevada, que oscila entre el 25% y el 50% en algunas series.
Uno de los primeros registros multicéntricos internacionales describió una incidencia cercana al 1,1%, con aparición precoz tras el inicio del tratamiento (mediana de aproximadamente 30 días). Estos hallazgos han sido confirmados posteriormente por estudios de farmacovigilancia y registros internacionales de cardio-oncología.
Los resultados del presente metaanálisis aportan una estimación robusta del riesgo cardiovascular asociado a inmunoterapia al integrar datos procedentes de más de 58.000 pacientes incluidos en ensayos clínicos aleatorizados. El incremento del riesgo relativo de cardiotoxicidad observado (RR 1,31) es moderado, pero adquiere relevancia clínica si se considera la creciente expansión de estas terapias en oncología.
Desde el punto de vista fisiopatológico, la miocarditis asociada a ICI parece estar mediada por una activación aberrante de linfocitos T que reconocen antígenos compartidos entre tumor y tejido miocárdico. Este fenómeno explica la frecuente asociación con otras toxicidades inmunomediadas, como miositis o miastenia gravis.
Las guías de cardio-oncología publicadas en 2022 por la European Society of Cardiology enfatizan la importancia del diagnóstico precoz de esta entidad. El protocolo de vigilancia de los pacientes que van a comentar tratamiento con ICI incluye la realización basal de ecocardiograma, y la realización periódica de ECG y biomarcadores cardiacos. En comparación con otros ámbitos de la cardio-oncología, donde ensayos clínicos como SUCCOUR han permitido definir estrategias de vigilancia basadas en el strain ecocardiográfico, la evidencia en inmunoterapia procede fundamentalmente de registros observacionales y estudios de farmacovigilancia; y a día de hoy, la ecocardiografía no se recomienda de manera rutinaria en los controles periódicos de estos pacientes, salvo, de manera individualizada, en pacientes de riesgo alto, con elevación basal de troponina…, o que desarrollen síntomas cardiológicos durante el seguimiento.
Este metaanálisis representa un paso importante para cuantificar el riesgo cardiovascular asociado a estas terapias, pero también presenta limitaciones relevantes. En primer lugar, los ensayos clínicos incluidos no estaban diseñados específicamente para evaluar eventos cardiovasculares, lo que puede infraestimar la incidencia real de cardiotoxicidad.
En definitiva, aunque la cardiotoxicidad asociada a inmunoterapia sigue siendo relativamente infrecuente, su potencial gravedad y el creciente número de pacientes expuestos a estas terapias hacen imprescindible una mayor concienciación sobre esta entidad dentro del campo de la cardio-oncología.
Referencia
Cardiotoxicity in cancer immunotherapy: a systematic review and global meta-analysis
- Fanlin Zhou, Guangyue Liu, Shunhong Zhang, Chenchen Luo, Saidi Hu, Siran Wan, Weixi Xiong, Linyong Zhao
- J Transl Med. 2025;23:718.
