La disección coronaria espontánea (DCE) es una causa infrecuente de síndrome coronario agudo que afecta de manera predominante a mujeres jóvenes. Su etiología, probablemente multifactorial, obedece a una predisposición vascular junto a una serie de posibles desencadenantes. Dentro de estos últimos se han descrito el estrés (físico y emocional), cambios hemodinámicos y alteraciones hormonales, particularmente presentes durante el embarazo.

La DCE asociada al embarazo ya ha sido previamente descrita como una forma más grave de presentación que fuera de él, con mayor prevalencia de enfermedad multivaso, disfunción ventricular y otras características de alto riesgo. Sin embargo, la información sobre variables específicas del embarazo y sobre la recuperación de FEVI es escasa.

El registro iSCAD es un registro multicéntrico internacional donde se recogen datos de pacientes con diagnóstico de DCE confirmada mediante coronariografía. Para este estudio de cohortes, llevado a cabo en el seno de dicho registro, se tomaron datos de 20 centros en Estados unidos y Australia desde 2019 a 2024. Se incluyó de manera prospectiva a 907 mujeres con DCE e historia de embarazo, dentro de ellas se encontraba un total de 98 pacientes que cumplían criterios de DCE asociado a embarazo (DCE durante el embarazo o en los 12 meses posteriores a la gestación) frente a 809 de pacientes con DCE no asociado a embarazo.

En cuanto a características demográficas y factores de riesgo, las mujeres con DCE asociada a embarazo presentaban una edad mediana menor al primer evento (36,7 años frente a 50,7 años), menor carga de factores de riesgo cardiovascular tradicionales como hipertensión arterial (18% frente a 30%;  p=0,02) o dislipemia (4% frente al 17%;  p=0,02) y menor prevalencia de displasia fibromuscular (DFM) (31% frente al 45%; p<0,01) aunque con tasas similares de aneurisma y disección extracoronarias (14% frente al 17% y 14% frente al 12%, respectivamente).

Atendiendo específicamente a variables de historia reproductiva y otros eventos durante el embarazo, la prevalencia de preeclampsia fue mayor (25% frente al 13%; p=0,001) así como de multigravidez, definido como más de 5 gestaciones previas (13% frente al 7%; p=0,02). El uso de técnicas de reproducción asistida también era significativamente mayor en el grupo de DCE asociada a embarazo (26% frente al 12%; p<0,001) tanto basadas en inseminación intrauterina (11% frente al 5%; p=0,01) como in vitro (14% frente al 4%; p<0,001). No se encontraron diferencias significativas según la vía del parto. De manera particularmente llamativa, únicamente el 67% de pacientes con DCE asociada a embarazo habían recibido consejo médico de cara a futuros embarazos tras el evento.

Además, se trataba de formas más graves de la enfermedad, con mayor tasa de IAMCEST (18,6% frente al 5,5%; p<0,001), de afectación multivaso (31% frente al 17%; p=0,04) y de varios segmentos (33% frente al 20%; p=0,02). Si bien la FEVI mediana en ambos grupos fue similar, sí que se encontraron diferencias cuando se estratificaba en función de ella, con mayor presencia de FEVI <40% al diagnóstico (27% frente al 7%; p=0,006) y menor recuperación al año. Además, la tasa de eventos adversos mayores cardiovasculares intrahospitalaria fue más alta (10% frente al 5%; p=0,03), principalmente debido a reinfarto (8,4% frente al 3,4%; p=0,02). A pesar de ello, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a shock cardiogénico, parada cardiorrespiratoria, necesidad de soporte mecánico o mortalidad intrahospitalaria (siendo prácticamente nula en ambos grupos).

Finalmente, el manejo terapéutico conservador fue el predominante en ambos grupos (75%), sin diferencias reseñables en tasas de angioplastia percutánea o cirugía de bypass. Cabe destacar que no se registraron complicaciones derivadas de angioplastia en el grupo de DCE asociada a embarazo.

.@jorgvaqu: "Las mujeres con disección coronaria espontánea asociada al embarazo presentan más IAMCEST, más afectación multivaso y peor recuperación de la función ventricular que las que no tienen relación con la gestación". #BlogSEC @jovenesSEC Comparte en

Comentario

Este estudio realizado dentro del registro iSCAD nos aporta la serie más amplia y diversa publicada hasta la fecha sobre disección coronaria espontánea asociada al embarazo. Más allá de confirmar hallazgos de trabajos previos¹, el artículo añade una perspectiva de salud reproductiva que hasta ahora se encontraba prácticamente ausente de la literatura².

En primer lugar, la elevada prevalencia de preeclampsia (25%) en el grupo con DCE asociada a embarazo sugiere que la disfunción endotelial sistémica que acompaña a la preeclampsia puede constituir uno de los sustratos de vulnerabilidad que predisponen a la disección coronaria. Además, la evidencia reciente sobre la persistencia de esta disfunción más allá del parto³ debe servir para reforzar la idea de realizar un seguimiento cardiológico estrecho en mujeres que sufren trastornos hipertensivos del embarazo.

En segundo lugar, el elevado número de mujeres que usaron técnicas de reproducción asistida en el grupo de DCE asociada a embarazo, el doble que en la no asociada y muy superior a la media poblacional, pone de manifiesto el posible papel de las fluctuaciones hormonales producidas por estas terapias sobre la fragilidad de la pared arterial en pacientes con predisposición a esta patología. El diseño observacional del estudio no permite sacar conclusiones sobre su causalidad, pero dado el creciente uso de este tipo de métodos para la gestación⁴ quizá merezca la pena ser evaluada en estudios adicionales, así como incluir a la disección coronaria espontánea dentro del consejo preconcepcional en mujeres con antecedentes que confieran mayor riesgo, especialmente teniendo en cuenta la mayor gravedad de su presentación.

En la misma línea, la información que reciben las pacientes que sufren esta enfermedad de cara a futuros embarazos y su posible riesgo de recurrencia resulta insuficiente. Debería considerarse realizar consejo pregestacional en todas ellas de manera análoga al que se lleva a cabo en otras entidades como la hipertensión pulmonar⁵.

Finalmente, los datos sobre el manejo terapéutico denotan un cambio hacia un tratamiento conservador con respecto a series previas (74% frente al 32-43%)^1,6,7. Y que, incluso tratándose de pacientes con más alto riesgo, este tipo de tratamiento no repercute negativamente en eventos como el shock cardiogénico o la muerte intrahospitalaria, cuya incidencia resultó anecdótica.

Referencia

Pregnancy-associated spontaneous coronary artery dissection: a report of the iSCAD registry

• AG, Grodzinsky A, Kim ESH, Naderi S, Chi G, Kadian-Dodov D, Gornik HL, Wells B, Taylor A, Tam L, Hess C, Lewey J, Henkin S, Orford J, Wells G, Mauricio R, Lindley KJ, Gibson CM, Leon KK, Wood MJ, Sumner JA and Scott NS.  
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Bibliografía

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