Las actuales guías de práctica clínica de la ESC sobre prevención de la muerte súbita cardiaca indican el implante de DAI en prevención primaria en pacientes con cardiopatía isquémica y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) ≤35% tras tratamiento optimizado, y recomiendan considerarlo (indicación IIa) en pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica con FEVI ≤35% o con FEVI 36-50% solo si presentan mutaciones o varios factores de alto riesgo, entre ellos, la presencia de realce tardío de gadolinio (RTGd) en la resonancia magnética cardiaca (RMC)¹.
Sin embargo, una importante proporción de muertes súbitas ocurren en pacientes con una FEVI del 36% al 50% y la evidencia sobre la utilidad de la detección de escara en la RMC para guiar el tratamiento en estos pacientes, hasta ahora, era limitada y basada en estudios observacionales2. El estudio CMR GUIDE, un ensayo clínico aleatorizado y abierto, se diseñó para determinar si el implante de un DAI en prevención primaria reduce la muerte súbita cardiaca o las arritmias ventriculares hemodinámicamente significativas en pacientes con FEVI 36-50% y evidencia de escara miocárdica en la RMC mediante RTGd.
En el estudio se aleatorizó a 353 pacientes (mediana de edad de 65 años; 72% con miocardiopatía isquémica) a recibir un DAI en prevención primaria (n=180) o un Holter implantable (HI) (n=173). Tras una mediana de seguimiento de 6,3 años, el objetivo primario compuesto se produjo en el 7,8% de los pacientes del grupo con DAI y en el 9,2% del grupo con HI (hazard ratio [HR] 0,76; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,37-1,58), diferencia que no resultó estadísticamente significativa. Al evaluar los componentes por separado, la muerte súbita cardiaca sí se redujo en el grupo con DAI (1,7% frente al 5,8%; HR: 0,26; IC 95%: 0,07-0,95), pero la incidencia de arritmias ventriculares hemodinámicamente significativas fue numéricamente mayor (6,7% frente al 3,5%; HR 1,77; IC 95%: 0,65-4,81). Además, las tasas de mortalidad por cualquier causa fueron prácticamente idénticas (11,1% en el grupo con DAI frente al 11,0% en el grupo con HI) y los pacientes con DAI presentaron más complicaciones relacionadas con el implante y resultados ligeramente peores en las encuestas sobre calidad de vida.
En el análisis de subgrupos se observó un mayor beneficio en pacientes <70 años (HR 0,28 vs. 2,33 en mayores de 70 años), sin observarse diferencias significativas por sexo, FEVI, etiología de la miocardiopatía, clase funcional (NYHA) o duración del QRS.
Comentario
En este esperado ensayo se ha intentado comprobar si la presencia de escara miocárdica objetivada por RMC permite identificar a los pacientes con FEVI moderadamente deprimida (36-50%) que se beneficiarían del implante de DAI en prevención primaria. Sin embargo, los hallazgos han mostrado que el implante del dispositivo no reduce significativamente el objetivo primario compuesto de muerte súbita cardiaca y arritmias ventriculares hemodinámicamente significativas.
Una posible explicación para este resultado neutro es la baja tasa de muerte súbita observada en el grupo de control (aproximadamente un 1% anual), cuatro veces inferior a la proyectada durante el diseño del ensayo. Esto podría deberse al efecto protector del tratamiento médico contemporáneo para la insuficiencia cardiaca, a pesar de que la proporción de pacientes que recibía inhibidores del SGLT2 era todavía muy baja (8%). Además, se produjo una llamativa divergencia entre los componentes del objetivo primario, con menor muerte súbita, pero un mayor número de arritmias ventriculares sintomáticas en los pacientes con DAI. Los autores especulan que podría deberse a que las arritmias potencialmente letales tratadas con desfibrilación podrían haber producido síncopes y ser contadas para el otro componente del objetivo, pero, en todo caso, no hubo diferencias en la mortalidad total durante el seguimiento, por lo que el estudio no muestra evidencia de un beneficio clínico neto del DAI en esta población.
Aunque el análisis de subgrupos del ensayo sugirió un posible mayor beneficio en los pacientes menores de 70 años frente a los de mayor edad, este hallazgo debe interpretarse con mucha cautela, porque se basó en muy pocos eventos y es estadísticamente demasiado frágil como para confirmar la existencia de un efecto heterogéneo del tratamiento.
Además, algunas limitaciones del estudio, como el cross-over entre los grupos, la escasa proporción de mujeres y la ausencia de análisis detallados según la extensión y localización de la escara miocárdica, justificarían la realización de nuevos estudios que permitan determinar si existen subgrupos de esta población con un riesgo arrítmico suficientemente elevado como para obtener un beneficio clínico neto del DAI.
En conclusión, a la espera de nuevos ensayos clínicos, los resultados del estudio CMR GUIDE plantean importantes dudas sobre la utilidad de la escara miocárdica en RMC para guiar la indicación de DAI y, aunque muestran un posible beneficio en la reducción de la muerte súbita, no justifican utilizar la presencia aislada de escara miocárdica como criterio suficiente para indicar un DAI en pacientes con disfunción ventricular moderada.
Referencia
- Joseph B. Selvanayagam, John G. F. Cleland, Graham S. Hillis, Sivabaskari Pasupathy, Laurent Billot, Katherine E. George, John J. Atherton, Colin Berry, Ivaylo Tonchev, Chris Gianacas, Werner Jung, Sanjay K. Prasad, Carmine G. De Pasquale, Johannes Brachmann, Anand Ganesan; for the Cardiovascular Magnetic Resonance–Guided Management of Mild to Moderate Left Ventricular Systolic Dysfunction Trial Investigators.
- JAMA. Published Online: August 28, 2026. doi: 10.1001/jama.2026.17078.
Bibliografía
- Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M et al. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J. 2022;43:3997-4126. doi: 10.1093/eurheartj/ehac262.
- Klem I, Klein M, Khan M, et al. Relationship of LVEF and Myocardial Scar to Long-Term Mortality Risk and Mode of Death in Patients With Nonischemic Cardiomyopathy. Circulation. 2021;143:1343-1358.
