El PVI-SHAM-AF fue un ensayo multicéntrico, aleatorizado, doble-ciego y controlado con procedimiento simulado, que incluyó a pacientes con fibrilación auricular (FA) sintomática, los cuales fueron asignados en una proporción 2:1 a ablación mediante aislamiento de las venas pulmonares (PVI) o a un procedimiento simulado (sham procedure). El objetivo principal fue evaluar el cambio en la calidad de vida relacionada con la FA a los 6 meses, medida mediante el cuestionario AFEQT (Atrial fibrillation effect on quality-of-life).
De los 1.199 pacientes sometidos a screening, 262 (21,9%) aceptaron participar en el estudio. La edad mediana de los pacientes incluidos fue de 67 años (rango intercuartílico 62-73). El 51% fueron mujeres y el 51% padecían FA persistente.
El procedimiento de ablación consistió en el aislamiento de las venas pulmonares (el 61% con radiofrecuencia, el 34% con criobalón y el 5% con electroporación), con la posibilidad de realizar ablación más allá de las venas pulmonares (istmo cavotricuspídeo o modificación de sustrato auricular izquierdo) a criterio del operador, mientras que los pacientes asignados al grupo sham fueron sometidos a un procedimiento simulado manteniendo las condiciones de sedación, monitorización y atención clínica del grupo de intervención. Para asegurar el enmascaramiento, los pacientes portaron auriculares con cancelación de ruido y música de piano durante el procedimiento y las ventanas del quirófano se cubrieron con cortinas opacas para evitar que otro personal distinto al operador supiera si se estaba realizando un procedimiento real o simulado. Además, en los informes médicos no se hizo constar qué tipo de procedimiento se había realizado. Al finalizar el mismo, tanto los pacientes sometidos a una verdadera ablación como al procedimiento sham recibieron cardioversión si es que se encontraban en fibrilación auricular. El seguimiento incluyó la evaluación de síntomas, calidad de vida y recurrencia de FA mediante visita telefónica a los 3 meses de la ablación, visita presencial con ECG y Holter de una semana a los 6 meses y visita telefónica final al año. La variable principal fue la diferencia entre grupos en el cambio de la puntuación AFEQT desde el inicio hasta los 6 meses.
A los 6 meses, la recurrencia de FA fue menor en el grupo sometido a ablación que en el grupo sham: se detectó FA en el Holter en el 21% de los pacientes sometidos a ablación y en el 41% de los pacientes sometidos al procedimiento simulado, con una diferencia ajustada de −20,1% (intervalo de confianza [IC 95%]: −32,6 a −7,7), con una carga de FA significativamente menor en el grupo de ablación (11,6% frente al 23,6%, con una diferencia ajustada de −11,9 puntos porcentuales (IC 95%: −21 a −2,8). Sin embargo, la calidad de vida mejoró en ambos grupos de manera similar: la puntuación media del score AFEQT aumentó desde 61,3 (desviación estándar [DE] 20,1) a 81,1 (DE 16,6) en el grupo de ablación y desde 59,2 (DE 19,0) a 74,9 (DE 19,5) en el grupo del procedimiento simulado, con una diferencia de cambio de medias intrapaciente entre ambos grupos no estadísticamente significativa (2,6 según el test de Hodges-Lehmann, IC 95%: −2,7 a 8,0; p=0,36). Por tanto, no se alcanzó el objetivo principal del estudio, que era demostrar la superioridad de la ablación frente al procedimiento simulado en calidad de vida relacionada con la FA.
Comentario
El resultado más llamativo del PVI-SHAM-AF es la discordancia entre el efecto sobre el ritmo y el efecto percibido por el paciente. La ablación consiguió reducir de forma clara la recurrencia de FA, pero esta diferencia no se tradujo en una mejoría adicional de la calidad de vida. Ambos grupos experimentaron una mejoría clínicamente relevante en el AFEQT, sin diferencias significativas entre ellos.
Este estudio constituye el tercer gran ensayo de ablación de FA controlado con un procedimiento simulado tras el SHAM-PVI y el PFA-SHAM. Aunque los tres estudios comparten el objetivo de separar el efecto específico de la ablación de venas pulmonares de los efectos inespecíficos asociados al procedimiento, existen diferencias relevantes. SHAM-PVI fue un ensayo pequeño (126 pacientes), doble ciego, que utilizó crioablación y tuvo como objetivo principal la reducción de la carga de FA; demostró una reducción significativa de la carga arrítmica y una mejoría de síntomas y calidad de vida frente al procedimiento simulado. PFA-SHAM, también de pequeño tamaño (60 pacientes), evaluó por primera vez la ablación mediante campo pulsado y seleccionó pacientes con una afectación sintomática especialmente importante (AFEQT <50); demostrando superioridad de la PFA tanto en recurrencia de FA como en calidad de vida y síntomas psicológicos.
En este escenario, en el que los grandes ensayos abiertos han establecido de forma consistente la eficacia de la ablación pero sigue existiendo cierta incertidumbre sobre cuánto de la mejoría subjetiva reportada en ellos podía atribuirse al efecto específico de la ablación, el PVI-SHAM-AF aporta una muestra considerablemente mayor que los dos estudios previos combinados y permite volver a evaluar específicamente el efecto del aislamiento de venas pulmonares sobre una variable centrada en el paciente: la calidad de vida. Podemos tomarlo como un ensayo confirmatorio y metodológicamente complementario en un contexto más actual (con varias técnicas de ablación) que viene a ampliar la evidencia obtenida en los ensayos controlados con procedimiento simulado previos. La sorpresa ha sido que, a diferencia de sus predecesores, no se encontró superioridad de la ablación sobre el procedimiento sham en calidad de vida a los 6 meses, a pesar de sí observar un menor número de recurrencias de FA.
Es importante destacar que la intervención simulada (sham) representó una vía clínica activa que incluyó el ingreso hospitalario, la sedación profunda y analgesia, el acceso venoso, la estancia en el laboratorio de cateterismo, un seguimiento estructurado y, sobre todo, una cardioversión para aquellos pacientes que llegaban al procedimiento en fibrilación auricular. Por lo tanto, el ensayo evaluó el efecto de la ablación con catéter en comparación con una estrategia activa de control de ritmo menos eficaz a largo plazo (pero bastante eficaz a corto y medio plazo, como es la cardioversión), y no el efecto de la ablación con catéter frente a una estrategia de control de ritmo simplemente farmacológica o una estrategia de control de frecuencia.
Podría llamar la atención que la superioridad del aislamiento de venas pulmonares en cuanto a disminución de recurrencias y carga de FA no se haya traducido en una mejoría significativa de la calidad de vida percibida por los pacientes. Sin embargo, esto concuerda plenamente con estudios previos que demuestran un efecto placebo importante de los procedimientos invasivos o quirúrgicos en múltiples entornos (por ejemplo, la denervación renal en la hipertensión resistente o la intervención coronaria percutánea en la angina crónica): el simple hecho de creer que se está recibiendo una intervención puede generar expectativas positivas y una percepción más favorable de los síntomas.
PVI-SHAM-AF viene a reforzar la evidencia ya existente que señala que los síntomas reportados por los pacientes con FA pueden no estar determinados únicamente por la arritmia en sí, sino que podrían estar influidos por la percepción subjetiva de la atención recibida, otras arritmias concomitantes (como la extrasistolia) o el estado anímico. La mejoría significativa en la calidad de vida de ambos grupos (el del procedimiento verdadero y el simulado) podría ser el resultado de varios fenómenos más allá del simple efecto placebo ya comentado: el saberse observados y objeto de una atención especial puede modificar la percepción de los síntomas (efecto Hawthorne); el simple paso del tiempo podría atenuar unos síntomas inicialmente más intensos (con una tendencia a converger por simple “regresión a la media”); y, por supuesto, una atención concomitante optimizada incluyendo un seguimiento estrecho que permita detectar y tratar precozmente las recurrencias o abordar otros factores relacionados con los síntomas. Cuantificar estas contribuciones es difícil y aclarar estos mecanismos sigue siendo un objetivo fundamental para futuras investigaciones.
A mi juicio, más que poner de manifiesto una falta de eficacia de la ablación en este contexto, este estudio destaca la importante contribución de otros componentes que integran una estrategia intensiva de control del ritmo, como la monitorización estrecha, la optimización del tratamiento farmacológico, el seguimiento clínico regular y la cardioversión cuando el paciente presenta FA.
Los hallazgos de este estudio, considerando la superioridad mostrada en cuanto a disminución de recurrencias y carga de FA no vienen a cuestionar la indicación de la ablación con catéter en aquellos escenarios en los que la reducción de la carga de FA pueda mejorar endpoints clínicamente relevantes (sobre todo en la taquimiocardiopatía o la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida; pero también en población general con FA sintomática si la estrategia de control de ritmo se aplica precozmente, según EAST-AFNET 4). Más bien, este estudio refleja un fenómeno no del todo infrecuente en el que los resultados en cuanto a endpoints clínicos divergen respecto de los informados por los pacientes (los tan de moda patient related outcomes), como ya se observado en otras terapias cardiovasculares, tales como los betabloqueantes o los dispositivos cardiacos.
En definitiva, el PVI-SHAM-AF no cuestiona que la ablación sea eficaz para reducir la FA, sino que nos recuerda que el beneficio clínico de una estrategia de control de ritmo es mucho más complejo que la simple reducción de la carga arrítmica. Quizá el verdadero reto no sea solo conseguir que el paciente tenga menos FA, sino identificar en qué pacientes y por qué mecanismos esa reducción se traduce en un beneficio que el paciente pueda realmente percibir.
Referencia
- Wachter R, Haag P, Uhe T, Bacak M, Petroff D, Forkmann M, Eckardt L, Gaspar T, Dinov B, Neef M, Bode K, Seewöster T, Nedios S, Hilbert S, Lerche M, Lindemann F, Spies C, Beimel S, Paiva BTC, Hohendanner F, Tscholl V, Lenarczyk R, Bergau L, Sohns C, Prettin C, Laufs U, Hindricks G, Dagres N; PVI-SHAM-AF Investigators.
- Lancet. 2026 Aug 30:S0140-6736(26)01558-8. doi: 10.1016/S0140-6736(26)01558-8. Epub ahead of print. PMID: 42669307.
