El paciente con embolia pulmonar (EP) de riesgo intermedio-alto, es decir, hemodinámicamente estable, pero con disfunción del ventrículo derecho (VD) y biomarcadores elevados, sigue siendo el terreno de nadie de la EP, abarcando mortalidades entre 1 y 10%. La fibrinolisis sistémica reduce la descompensación, pero a costa de hemorragia grave, así que las guías la reservan como rescate (estudio PEITHO 2014). La trombolisis por catéter propone el mismo efecto de reperfusión con 20 mg de alteplasa en lugar de 100, liberados de forma local (intrapulmonar), mediante un catéter de bajo coste (catéter de infusión 4 French Cragg-McNamara, bolo de 1 mg por catéter y después 1 mg/h por catéter hasta 20 mg, con heparina no fraccionada a dosis reducida durante la infusión.
El ensayo PRAGUE-26 es un ensayo multicéntrico (11 centros terciarios de la República Checa), abierto, financiado por el Ministerio de Sanidad checo y sin patrocinio industrial. Incluyó adultos de 18 a 80 años con EP proximal de menos de 14 días de evolución, PESI simplificado ≥1, cociente VD / ventrículo izquierdo ≥0,9 y troponina o péptido natriurético elevados. Se excluyeron los pacientes con riesgo hemorrágico, cáncer activo o supervivencia esperada menor de dos años.
Se aleatorizaron 558 pacientes entre octubre de 2022 y marzo de 2026 (280 intervención / 278 control), mediana de edad 64 años y 41% mujeres. La mitad venían trasladados de otro centro, sin embargo, el tiempo desde la tomografía diagnóstica y la aleatorización fue de menos de 24 horas en más de un 80% de los pacientes. La mediana desde la aleatorización hasta el inicio de la infusión fue de 76 minutos, el procedimiento fue exitoso en el 99,6% y la infusión duró de media 9,3 horas.
El objetivo primario ocurrió en 2 pacientes (0,7%) frente a 19 (6,8%): riesgo relativo 0,10 (intervalo de confianza del 95% [IC 05%]: 0,02-0,44; p<0,001), diferencia absoluta de 6,1 puntos y un NNT de 16.
Como en el HI-PEITHO, la diferencia la marcó la descompensación cardiorrespiratoria (2 frente a 15 pacientes), fundamentalmente por progresión a shock o necesidad de ventilación del paciente. La mortalidad también fue a favor: ninguna muerte a 7 días en el grupo de catéter frente a 4 en el control (1,4%), con una muerte tardía en el grupo intervención entre los días 8 y 30. La recurrencia fue anecdótica (2 frente a 1). Doce pacientes del grupo control (4,3%) necesitaron escalar el tratamiento sin llegar a cumplir el objetivo primario, frente a ninguno en el grupo intervención. En seguridad, el sangrado clínicamente relevante BARC ≥2 a 7 días fue del 4,6% frente al 5,0% (p=0,85) y el sangrado mayor GUSTO del 1,4% frente al 2,2% (p=0,54). Hubo dos hemorragias intracraneales (0,7%), ambas en el grupo de trombolisis, y ninguna en el control. El cociente VD/VI a las 24 horas fue de 0,94 frente a 1,07, y la estancia hospitalaria de 4,3 frente a 5,1 días.
Los autores concluyen que la trombolisis por catéter convencional añadida a la anticoagulación reduce el compuesto de muerte, recurrencia y descompensación a 7 días.
Comentario
En primer lugar, hay que poner en valor el mérito del grupo de investigación PRAGUE y los investigadores principales (grupo de V. Kocka y J Kroupa). Llevar a cabo un estudio académico, sin soporte de la industria, con 558 pacientes aleatorizados en un país de diez millones de habitantes y publicado en The New England Journal of Medicine es un éxito de la investigación independiente. El mensaje práctico es, en una primera lectura, muy claro: un catéter de bajo coste y 20 mg de alteplasa dan el mismo resultado que un sistema dedicado de ultrasonidos, con un número de pacientes a tratar alrededor de 16 para prevenir un evento de descompensación. Además, se alinea con el estudio previo Hi PEITHO en la mayoría de los resultados principales, por lo que, desde una perspectiva bayesiana, confirma la hipótesis de la trombolisis local en el riesgo intermedio para reducir la descompensación hemodinámica.
Dicho esto, hay varias zonas grises en el estudio. El estudio no aporta el registro de pacientes valorados para el estudio (screening log), por lo que se intuye cierto sesgo de selección, probablemente no se tratan de pacientes consecutivos y no podemos determinar cuántos pacientes de los inicialmente valorados fueron finalmente aleatorizados (en HI-PEITHO fue un 13%, en PRAGUE solo podemos estimar que fueron 13 pacientes por centro y año). Queda la duda de si las dos hemorragias intracraneales son ruido o señal, pero parece que si bien hubo condicionantes clínicos (un pico hipertensivo y una sobredosis documentada de heparina de bajo peso), el riesgo no es inexistente.
Adicionalmente, el estudio no contaba con un comité de eventos independiente, de modo que tanto los médicos tratantes como los adjudicadores conocían el brazo de tratamiento asignado y, en un estudio abierto, no podemos excluir que esto introduzca un sesgo. Por ejemplo, doce pacientes del brazo control (4,3%) escalaron tratamiento sin cumplir el objetivo primario, por decisión del médico responsable, por lo que el umbral de escalada podría haber estado más bajo en el grupo control. Del mismo modo, los adjudicadores podrían haber considerado los signos de shock o el deterioro de constantes influidos por el grupo de tratamiento asignado. Dicho de forma sencilla, el HI-PEITHO era metodológicamente mucho más sólido.
Finalmente, tenemos de nuevo una mortalidad muy baja en el grupo control (1,4%), discordante con registros de pacientes no seleccionados, que son sistemáticamente >6%. Por tanto, debemos entender que esta no es una terapia que abarca todo el espectro de población: los criterios de exclusión se llevan por delante justo a los pacientes que se tienen mayor mortalidad en la EP, como los mayores de 80 años, aquellos con cáncer activo, insuficiencia renal avanzada o comorbilidades relevantes.
Hasta hace 6 meses teníamos ensayos pequeños con desenlaces ecocardiográficos; ahora tenemos dos ensayos de más de quinientos pacientes que apuntan en la misma dirección con un desenlace clínico, además de otros ensayos de tamaño menor (STRATIFY, BETULA, PRETHA). De forma agregada podemos concluir que en pacientes de intermedio-alto riesgo puedes ofrecer la terapia para reducir descompensaciones sin incrementar el riesgo de sangrado mayor, pero con un riesgo no cero de hemorragia intracraneal, con incidencia inferior al orden de 1 por mil. La mortalidad, al menos en esta población seleccionada no es diferente.
En el próximo año tendremos información clínicamente relevante sobre el papel de la
trombectomía mecánica en este mismo escenario (estudio PEERLESS 2), y en 2027 llegarán las guías europeas con material suficiente para mover el nivel de recomendación, que, por dos ensayos clínicos independientes con resultados similares, debería ser de clase I por primera vez desde 2019. Mientras tanto, la aplicación juiciosa de la evidencia sugiere que, en pacientes seleccionados, en lugar de esperar al deterioro, se puede considerar la terapia de trombolisis por catéter en la EP de intermedio-alto riesgo para reducir descompensaciones1.
Referencia
Catheter-directed trombolysis in intermediate-high–risk pulmonary embolism
- Josef Kroupa, M.D., Ph.D. Martin Radvan, M.D., Ph.D., Jan Mrozek, M.D., Ph.D., Martin Sluka, M.D., Ph.D., Stepan Jirous, M.D., Ph.D., Ota Hlinomaz, M.D., C.Sc., Milan Pliva, M.D., Jan Pudil, M.D., Ph.D., Hana Voberkova, M.D., Karolina Bartoskova, M.D., Ph.D., Martin Poloczek, M.D., Martin Kamenik, M.D., Ph.D., Michal Brabec, M.D., Eva Lichnerova, M.D., Martin Hutyra, M.D., Ph.D., Ivo Bernat, M.D., Ph.D., Martin Novak, M.D., Johana Horakova, M.D., Lucie Jelinkova, M.D., Tomas Knize, M.D., Petr Tousek, M.D., Ph.D., Cyril Stechovsky, M.D., Ph.D., Filip Varhanik, M.D., Zdenek Coufal, M.D., Jiri Jarkovsky, Ph.D., and Viktor Kocka, M.D., Ph.D.
- N Engl J Med. 2026 Aug 31. doi: 10.1056/NEJMoa2608012. Online ahead of print.
Bibliografía
- Salinas P, Cid Álvarez AB, Jorge Pérez P, et al. Catheter-directed interventions in acute pulmonary embolism. Position statement of SEC-Interventional Cardiology Association/SEC-Ischemic Heart Disease and Acute Cardiovascular Care Association/SEC-Working Group on Pulmonary Hypertension. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2025;78(3):239-251. doi:10.1016/j.rec.2024.09.011
