Segunda entrega de la actualización clínica sobre la trombosis y reestenosis del stent coronario, centrada en la duración de la doble terapia antiagregante (DTAG) tras el intervencionismo coronario percutáneo (ICP) como prevención de la trombosis del stent (TS).
Estudios clínicos randomizados en los años 90 demostraron que la DTAG era superior a la anticoagulación en la prevención de complicaciones tras el implante de un SM. Los primeros estudios clínicos randomizados realizados con SFA recomendaban la esta terapia durante 3 – 6 meses tras ICP, aunque pronto surgió la preocupación de un posible aumento de TS tardía. Como consecuencia, las guías de práctica clínica, basándose en la opinión de expertos, recomendaron prolongar la duración de la DTAG al menos 12 meses y se iniciaron numerosos ensayos clínicos a gran escala para definir la duración óptima de la DTAG tras el implante de un SFA. Los datos iniciales de esos estudios mostraron que prolongar la DTAG no reducía los eventos isquémicos y conllevaba mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas. Sin embargo, ninguno de estos estudios tuvo potencia estadística suficiente para mostrar reducción en la tasa de TS.
El metanálisis publicado recientemente por Cassese et al corrobora los resultados del estudio DAPT publicado en 2014, que concluía que mantener la DTAG más allá de un año (en particular, 30 meses) tras el implante de un SFA reducía significativamente el riesgo de TS y el endpoint combinado de eventos mayores a expensas de un mayor riesgo de sangrado. Deben tenerse en cuenta varios aspectos a la hora de interpretar estos datos. El primero es que al 27% de los pacientes se les implantó un stent recubierto de paclitaxel (SFA de primera generación, ahora en desuso) y en 57% de todas las TS ocurrió en pacientes portadores de dichos stents. En segundo lugar, los pacientes tratados con DTAG prolongada presentaron mayor tasa de mortalidad. Sin embargo, la asociación con eventos hemorrágicos no es clara y es posible que se trate de un hallazgo casual. El tercer punto es que se incluyeron pacientes seleccionados; la mayoría de los pacientes evaluados, no fueron incluidos y por último, debe reconocerse que prolongar la DTAG no solo mitiga el riesgo de la TS sino que también previene los eventos isquémicos no relacionados con la lesión con stent. En esta línea, decir que se observó una reducción en la incidencia global de infarto del 2%.
La clara reducción de la TS a expensas de un mayor riesgo de sangrado recalca la importancia del clínico en individualizar la duración del tratamiento en la práctica diaria. Debe además ser una decisión dinámica que se reevalúe durante el seguimiento.
No sólo se ha estudiado el efecto de la prolongación de la DTAG. El riesgo de sangrado inherente a la DTAG, y la confianza en los stents de última generación, ha motivado el desarrollo de estudios que valoren la seguridad de una pauta corta (< 6 meses) tras el implante de éstos. Estudios observacionales con stents de última generación demuestran que el cese de la DTAG durante los primeros 30 días tras el ICP se asocia significativamente con TS, si bien, pasados los 90 días del ICP es seguro. Aunque se trata de estudios a pequeña escala y con limitaciones, cuestionan las actuales recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica de mantener la DTAG un mínimo de 6 meses tras el implante de un SFA (en cardiopatía isquémica estable). Los autores de esta actualización no recomiendan, en pacientes no anticoagulados, una duración de DTAG inferior a 6 meses.
En el artículo se abordan también otras cuestiones referidas a la DTAG, pasemos a comentarlas.
En relación a cómo debe finalizarse la DTAG aún no hay datos concluyentes en la bibliografía. Hay estudios que no han conseguido demostrar diferencias, ni bioquímicas (basados en la agregación plaquetaria) ni clínicas, en pacientes randomizados a finalizar el tratamiento de forma abrupta versus progresiva una vez alcanzada la duración determinada. Sin embargo, la evidencia reciente apoya la existencia de un efecto rebote tras el fin de la DTAG, que podría justificar una posible mayor tasa de TS tardía en relación al cese de dicha terapia.
Desconocemos también el tratamiento óptimo de los pacientes que reciben anticoagulación oral y se someten a ICP con implante de stent. Contamos únicamente con los resultados de dos estudios, el WOEST y el ISAR-TRIPLE, que no tienen suficiente potencia estadística para determinar endopoints de seguridad. Tendremos que esperar a los resultados de los grandes estudios que se están llevando acabo para aclarar cómo debe ser tratado este subgrupo de pacientes.
Para acabar con esta primera parte, recordar que los 'nuevos' antiagregantes plaquetarios, que redujeron significativamente la incidencia de TS en comparación con el clopidogrel, según las Guías actuales, se recomiendan únicamente en pacientes con SCA.
Os emplazo a la siguiente entrada del blog en la que seguiremos analizando el otro gran problema de los stents: la reestenosis, así como el papel de los stents bioabsorbibles en la actualidad.
Referencia
- Byrne RA, Joner M, Kastrati A.
- Eur Heart J. 2015 Dec 14;36 (47):3320-31.
Más información
Trombosis y reestenosis del stent: ¿qué sabemos y hacia dónde vamos? (I)
