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Prevención de muerte súbita en deportistas adolescentes

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Estudio que evalúa la capacidad diagnóstica de los distintos componentes de la valoración cardiovascular preparticipativa del consenso catalán para la valoración de los deportistas adolescentes y el coste-efectividad del programa.

Para ello se evalúo a 1.650 deportistas (57% de hombres) de entre 12 y 18 años (media de 15 años). La mayoría competían a nivel regional, un tercio a nivel nacional y un 8,4% a nivel internacional en una miscelánea de deportes de equipo, atletismo, natación y otros, con una media semanal de 13,4 horas de entrenamiento.

Se utilizó el cuestionario de la AHA de 12 puntos, ECG (evaluado mediante los criterios de Seattle), ecocardiograma y prueba de esfuerzo máxima (PE) con un protocolo de carrera continua en rampa. El coste de cada prueba se estableció a partir del sistema público de salud catalán (40 euros para historia clínica con cuestionario, 18 euros el ECG, 56 euros el ecocardiograma y 31 euros la PE) en un total de 145 euros por deportistas. El coste total de los estudios de segunda línea fue de 34.222 euros (8 ablaciones, 16 cardioRM, 2 TC coronarios, 17 holter 24 h y 2 cateterismos de cierre de TIA).

El 10,5% de los deportistas presentó algún hallazgo menor que requirió seguimiento anual. El 0,6% requirió algún tratamiento curativo previo a retomar la actividad deportiva (2 cierres interatriales y 8 ablaciones -1 TSV, 1 EV frecuente, 1 FA y 5 preexcitaciones-). El 0,36% se consideró no apto para seguir compitiendo (3 MCH, un origen anómalo de una coronaria, un pectus excavatum con compresión del VD y una taquicardia ventricular).

Se obtuvieron hallazgos positivos en el 5,09% de los cuestionarios, 3,78% de los ECG, 4,96% de los ecocardiogramas y 1,75% de las PE.

La capacidad diagnóstica se evaluó mediante el área bajo la curva para la detección de aquellas patologías que habían motivado la descalificación (Cuestionario de la AHA 0,55; ECG 0,72; ecocardiograma 0,88; PE 0,57). El coste por paciente descalificado ascendió a 45.578 euros.

tabla muerte subita

Tabla. Capacidad diagnóstica de cada una de las pruebas para las cardiopatías subsidiarias de tratamiento curativo y para las cardiopatías que establecen la contraindicación definitiva para el deporte. El ecocardiograma es la técnica con la mayor capacidad para identificar a aquellos que requieren descalificación y el ECG, ecocardiograma y PE para identificar a aquellos subsidiarios de tratamiento.


De los resultados, los autores concluyen que el ECG y el ecocardiograma fueron los 2 estudios más útiles en la detección de deportistas con predisposición para la muerte súbita (MS) y que la prueba de esfuerzo fue la mejor para el diagnóstico de las arritmias con tratamiento específico.

Se establece también el screening como un acto médico coste efectivo para identificar deportistas con riesgo de MS.

Comentario

Mediante estos resultados, el programa de prevención de muerte súbita en el deporte ha demostrado ser coste efectivo identificando individuos en riesgo de muerte súbita o a sus familiares. En concreto la adición del ecocardiograma aporta valor diagnóstico adicional para aquellas cardiopatías que requieren descalificación y la PE para aquellas cardiopatías curables.

 figura muerte subita

Figura 2
Figura que muestra el valor diagnóstico acumulativo y el impacto de los hallazgos de cada uno de los componentes de la valoración cardiovascular preparticipativa

El cuestionario de 12 puntos de la AHA ha mostrado una utilidad muy limitada pero, por el coste y por ser parte de la valoración básica, debe de ser incluido en la valoración cardiovascular preparticipativa (VCVP). Los autores hacen un comentario acerca de la falta de rigor con la que se cumplimenta en ocasiones el cuestionario por parte de los deportistas, observación que yo también he podido comprobar en varias ocasiones.

El ECG dio una proporción de positivos de acuerdo a datos previos cuando se utilizan los criterios de Seattle. Las alteraciones en el ECG presentan un alto cociente de probabilidad positivo y por lo tanto se considera una técnica indispensable en la VCVP.

El ecocardiograma provee capacidad diagnostica adicional en la miocardiopatía hipertrófica con ECG normal, en el origen anómalo de las coronarias y en las enfermedades de aorta; y mostró un valor diagnostico adicional en la detección de cardiopatías que requieren descalificación.

La prueba de esfuerzo mostró una buena capacidad diagnóstica en la detección de cardiopatías candidatas a tratamiento curativo, especialmente arritmias subsidiarias de ablación. Se considera beneficiosa la prueba de esfuerzo en casos de descenso del ST, arritmias supraventriculares de esfuerzo y arritmias ventriculares en el pico de esfuerzo.

Se reconoce la limitación de evaluar la coste-efectividad en base a los desacalificados; por ser estos 150 veces más frecuentes que la incidencia de la MS en el deporte; y aceptando que lo ideal sería evaluar el coste por vida salvada (teniendo en cuenta a los deportistas y a los familiares detectados en cascada), es decir, sumando las MS y los paros cardiacos reanimados durante la práctica del deporte, así como la ocurrida en los deportistas durante el reposo y la de los familiares de 1º grado prevenidas.

El coste por paciente descalificado fue de 45.578 euros, equivalente a los 50.135 dólares, tomando el límite aceptado habitualmente de la coste-eficiencia en 50.000 dólares por año de vida ganado; a su vez según la OMS una intervención sería coste-efectiva si es inferior a 3 veces el producto interior bruto per cápita (28.997 euros en 2015 en Cataluña). Por lo tanto, la VCVP sería una medida coste-efectiva.

Se mencionan otras limitaciones del trabajo. El potencial sesgo de selección por ser todos deportistas competitivos incluidos en un programa de alto rendimiento y la baja edad media de los deportistas (que puede ser insuficiente en muchos casos para desarrollar fenotipos o remodelados fisiológicos completos) limitan la aplicabilidad a otras poblaciones de deportistas.

El hecho de que no se considerase el precio del estudio genético de las cardiopatías familiares y de que el precio de las técnicas diagnósticas sea menor en Cataluña podría limitar la extrapolación de los resultados derivados de los costes.

Bajo mi punto de vista, el hecho de que todos los deportistas sean blancos también afecta favorablemente a la coste-efectividad y a la rentabilidad diagnóstica de las pruebas porque es bien sabido que el ECG y el ecocardiograma carecen de la misma especificidad en los deportistas de raza negra.

Trabajo intachable de un compañero que dimensiona de una forma muy clara el valor diagnóstico de cada uno de los componentes de la VCVP y los costes del programa de screening.

Referencia

Prevention of sudden death in adolescent athletes: Incremental diagnostic value and cost-effectiveness of diagnostic tests

  • Gonzalo Grazioli, Maria Sanz de la Garza, Barbara Vidal, Silvia Montserrat, Georgia Sarquella-Brugada, Ramon Pi, Lluis Til, Josep Gutierrez, Josep Brugada, Marta Sitges.
  • Eur J Prev Cardiol. 2017 published online Jan 1 doi: 10.1177/2047487317713328.

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