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Puntos calientes en el manejo de la insuficiencia cardiaca (y II)

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La semana pasada comentábamos algunos de los principales puntos que se recogían en un documento de posicionamiento de la ACC publicado en JACC sobre el manejo de los aspectos más controvertidos en el paciente con insuficiencia cardiaca (IC) y fracción de eyección (FEVI) reducida.

 

Comentarios previos

En primer lugar, me gustaría compartir algunos comentarios y reflexiones que hemos recibido de colegas y seguidores del #BlogSEC, como el doctor José Manuel García Pinilla, presidente electo de la Sección de IC, o Juana Oyanguren, enfermera e investigadora principal del ensayo ETIFIC.

Un punto especialmente conflictivo es el orden y la forma de titulación de betabloqueante e IECA en un primer momento, algo que no tiene respuesta única. Es interesante ver, como dice Juana Oyanguren, que la forma de titulación, más allá de la volemia, presión arterial, etc., depende mucho de cada centro y de la localización geográfica. Así, por ejemplo, en regiones más cálidas tienen más facilidad para titular betabloqueantes que IECA, por la mayor tendencia a la hipotensión arterial en relación con la temperatura. Además, como indica Juana, casi todos los pacientes dados de alta con IC y FEVI reducida lo hacen con betabloqueante en el ensayo ETIFIC (Enfermera Titula Fármacos en IC).

Resulta también interesante, como dice Juana, el hecho de que exista una alta concienciación sobre el uso de betabloqueante en IC con FEVI reducida, siendo la tendencia en caso de tener que elegir a usar betabloqueante frente a IECA. La impresión general, que posiblemente se confirme en el ETIFIC, es que la titulación estricta guiada por la enfermería permite alcanzar dosis altas de betabloqueante, y aunque la ivabradina facilita su titulación y permite alcanzar los objetivos de FC, en muchos casos se acaba reduciendo y suspendiendo. 

Respecto a la derivación del paciente al especialista de IC, que ha causado algo de controversia a raíz de este artículo del JACC, creo que es algo totalmente factible en un sistema público de calidad, siendo necesario establecer circuitos claros que permitan que el paciente que cumple algunos requisitos (como el sugerido I NEED HELP) se beneficie del contacto con los especialistas en IC. Y aunque resulte romántico, cualquier profesional sanitario puede abordar inicialmente al paciente con IC si está formado para ello. No se trata de que piense si el paciente necesita un DAI o la dosis objetivo de sacubitrilo/valsartán, sino que pueda identificar al paciente de IC, especialmente si es de alto riesgo, y así incorporarlo a la ruta asistencial establecida.

Adherencia terapéutica

La adherencia terapéutica o cumplimiento del tratamiento prescrito, no es un concepto dicotómico, sino que más bien es un abanico de posibilidades de incumplimiento terapéutico que van desde “no tomar fármacos” a “tomar solo algunos” o “tomarlos según el criterio del paciente o su entorno”. Sin embargo, la mayor parte de las veces esta falta de adherencia es no intencionada, y puede deberse a varias razones:

  • El propio paciente, limitado por su propia voluntad o por limitaciones físicas (deterioro cognitivo, pérdida de visión, analfabetismo, etc.).
  • La propia medicación, especialmente por la polifarmacia (la mayoría de estos pacientes toman al menos 6 fármacos). En este aspecto se incluye también la aparición de efectos adversos que en ocasiones favorecen la pérdida de adherencia.
  • Condiciones socio-económicas, que van desde el propio coste de los fármacos, a otros problemas logísticos como la posibilidad de la auto-monitorización o el acceso a servicios como el médico de atención primaria o la farmacia.
  • El propio sistema sanitario, que en ocasiones es responsable de la pérdida de adherencia. Aunque el sistema lo hacemos los profesionales que en él trabajamos, y aunque casi siempre las decisiones dependen de la voluntariedad y el buen hacer de cada uno, la organización sanitaria en España a veces dificulta una adecuada atención a los pacientes que tienen dificultades sociales y económicas (p. ej. no gratuidad de fármacos que mejoran el pronóstico, organización arbitraria de centros de salud y hospitales, falta de atención domiciliaria a pacientes crónicos, etc.).

Finalmente, este documento de la ACC propone algunas estrategias para mejorar la adherencia que merecen la pena comentar:

  • Empoderar al paciente en el conocimiento y manejo de su enfermedad, sobre todo en los picos en que se consigue mayor adherencia (p. ej. inmediatamente posalta o prealta). Esto debe incluirse en la ruta asistencial del paciente con IC.
  • Explicar al paciente su enfermedad, tratamiento y pronóstico. Acordar con él algunos objetivos y la ruta. Esto, en el sistema sanitario español, en el que se prima fundamentalmente lo asistencial cuantitativo a lo asistencial cualitativo (de calidad), es ciertamente difícil.
  • Simplificar el tratamiento cuanto sea posible. Aunque esto lleva asociado el riesgo de la inercia terapéutica, con lo pernicioso que puede ser.
  • Valorar los aspectos sociales del paciente, considerando los aspectos económicos y su realidad social. Conocer la realidad puede permitir adaptar el manejo, pero también puede llevar a infrautilizar tratamientos con impacto pronóstico por el bloqueo económico que en ocasiones produce el sistema sanitario. Sería como decir que un paciente desempleado con IC y FEVI reducida tiene “menos derecho” a recibir sacubitrilo/valsartán (aunque su mortalidad se reduzca un 20%) que aquel que tenga una profesión liberal y tenga la misma condición cardiológica (por una mera cuestión de posibilidad económica).
  • Establecer circuitos con otros profesionales, especialmente atención primaria. Siguen siendo muy discretos en este JACC con el papel fundamental de la enfermera en el proceso del paciente con IC.
  • Explicar el tratamiento con lenguaje fácil y adaptado al paciente y su familia. Además, se sugiere, y resulta muy interesante, poder proporcionar parte de esta información por escrito.
  • Ayudarse de las nuevas tecnologías, por ejemplo con algunas aplicaciones que permiten controlar la adherencia al tratamiento.
  • Anticipar problemas. Este es un punto especialmente conflictivo, ya que existen dos visiones. La visión clásica, más paternalista, evita al paciente la información excesiva, ya que eso muchas veces hace que el paciente desarrolle “todos los efectos adversos posibles”. Sin embargo, una visión más centrada en empoderar al paciente, que creo que es más realista, implica al paciente y lo hace corresponsable de su enfermedad y tratamiento. Esto implica que el paciente está “entrenado” para detectar los eventos adversos que son importantes y los que no. No obstante, esto debe llevar asociado obligatoriamente un soporte por parte de los especialistas en IC para dar respuesta a los potenciales problemas que puedan surgir.

Monitorizar la adherencia y hacer refuerzos periódicos. Esto obliga a revisar periódicamente el tratamiento del paciente, indagar en discrepancias o sospecharlas en algunas situaciones (p. ej. paciente anciano de bajo peso con dosis altas de betabloqueante y frecuencia elevada en el ECG). Si esto ya es poco frecuente en el panorama actual (aquí la enfermería tiene un papel esencial), más lo es la recomendación final de este posicionamiento: si hay grandes dudas debe planificarse una visita al domicilio para monitorizarlo. Yo, como muchos de vosotros, lo he intentado, pero a muchos nos falta el poder de convicción del Dr. House

Referencia

2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart Failure Treatment: Answers to 10 Pivotal Issues About Heart Failure With Reduced Ejection Fraction

  • • Heart Failure Pathway Writing Committee, Clyde W. Yancy, James L. Januzzi Jr, Larry A. Allen, Javed Butler, Leslie L. Davis, Gregg C. Fonarow, Nasrien E. Ibrahim, Mariell Jessup, JoAnn Lindenfeld, Thomas M. Maddox, Frederick A. Masoudi, Shweta R. Motiwala, J. Herbert Patterson, Mary Norine Walsh, and Alan Wasserman.
    • DOI: 10.1016/j.jacc.2017.11.025.

Más información

Puntos calientes en el manejo de la insuficiencia cardiaca (I)

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