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Ablación de FA en insuficiencia cardiaca: un cambio de paradigma

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Los pacientes con fibrilación auricular (FA) e insuficiencia cardiaca (IC) tienen una mayor morbilidad y mortalidad que los diagnosticados solo de insuficiencia cardiaca. La ablación por catéter de la fibrilación auricular se ha propuesto como un medio para mejorar el pronóstico de los pacientes con insuficiencia cardiaca.

En este estudio se aleatorizó a pacientes con FA paroxística o persistente en los que el tratamiento antiarrítmico no había sido efectivo, presentaban efectos adversos importantes derivados de estos fármacos o no deseaban tomarlos a recibir ablación por catéter (179 pacientes) o tratamiento médico [control de ritmo o frecuencia] (184 pacientes) de la FA, además del tratamiento apropiado según las recomendaciones de las guías de práctica clínica de insuficiencia cardiaca. Todos los pacientes se encontraban en clase funcional II, III o IV de la NYHA, tenían una fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≤ 35% y un desfibrilador o desfibrilador-resincronizador implantable. El objetivo principal del estudio fue un compuesto de mortalidad por cualquier causa o hospitalización por descompensación de IC.

Después de una mediana de seguimiento de 37,8 meses, el objetivo principal del estudio ocurrió en significativamente menos pacientes en el grupo de ablación que en el de tratamiento médico exclusivo (51 pacientes [28,5%] frente a 82 pacientes [44,6%]; hazard ratio (HR) 0,62; 95% intervalo de confianza [IC], 0,43 a 0,87; p = 0,007). Significativamente menos pacientes en el grupo de la ablación murieron por cualquier causa (24 [13,4%] frente a 46 [25,0%]; HR 0,53; IC 95%: 0,32-0,86; p = 0,01), ingresaron por descompensación de IC (37 [20,7%] frente a 66 [35,9%]; HR 0,56; IC 95%: 0,37-0,83; p = 0,004), o fallecieron por motivos cardiovasculares (20 [11,2%] frente a 41 [22,3%]; HR 0,49; IC 95%: 0,29-0,84; p = 0,009).

Los autores concluyen que la ablación por catéter de FA en pacientes con IC se asoció con una menor mortalidad por cualquier causa o ingresos por descompensación que el tratamiento médico exclusivo.

Comentario

La FA coexiste con frecuencia con la IC, ya que hasta la mitad de pacientes con IC de reciente comienzo tienen FA, y alternativamente, hasta un tercio de pacientes con FA tienen IC.

La ablación por catéter de la FA se considera una opción de tratamiento recomendada y generalizada en pacientes con función cardiaca normal. No obstante, en la actualidad hay pocos estudios que hayan analizado su eficacia en pacientes con IC, y han analizado objetivos “blandos” (función ventricular, prueba de la marcha de los 6 minutos…) mostrando un beneficio a favor de la ablación. El estudio analizado en este comentario es de gran valor por incluir la mortalidad y hospitalizaciones como variables de evaluación, y con un seguimiento prolongado. Después de la ablación de FA (media de 1,3 procedimientos por paciente) hasta el 63% consiguió mantener el ritmo sinusal, en comparación con el 22% con tratamiento antiarrítmico. A 60 meses de seguimiento, la función ventricular mejoró hasta un 8% en el grupo de ablación, pero no con el tratamiento médico.

En el grupo de pacientes aleatorizado a tratamiento médico exclusivo de FA se permitió una estrategia de control de ritmo con antiarrítmicos o control de frecuencia, dado que ninguna alternativa ha demostrado ser superior a la otra. El tratamiento antiarrítmico para mantener el ritmo sinusal no demostró ningún beneficio en pacientes con IC y FA. Entre los criterios de inclusión del presente ensayo, todos debían presentar disfunción ventricular y un desfibrilador implantable con el fin de facilitar la detección de recurrencias. La eficacia de la ablación no fue del 100%. Quizá la curación de la FA no sea un objetivo realista, sino que posiblemente una reducción del tiempo en FA podría ser suficiente para demostrar un beneficio clínico.

Una de las limitaciones del ensayo es la asignación aleatoria sin cegamiento de ambas estrategias (invasiva o farmacológica). Además, todos los pacientes tenían un desfibrilador o un desfibrilador-resincronizador, y el dispositivo pudo haber tenido influencia en la mortalidad observada en ambos grupos. Un mayor número de pacientes en el grupo de ablación se pasaron al grupo de tratamiento médico (cross-over) que a la inversa, pero los resultados del análisis por protocolo fueron superponibles. La superioridad de la ablación en el beneficio de reducción de la mortalidad se observó a partir del tercer año de seguimiento.

Referencia

Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure

  • Marrouche NF, Brachmann J, Andresen D, Siebels J, Boersma L, Jordaens L, Merkely B, Pokushalov E, Sanders P, Proff J, Schunkert H, Christ H, Vogt J, Bänsch D; CASTLE-AF Investigators.
  • N Engl J Med. 2018;378(5):417-427.

Editorial: Paradigm Shift for Treatment of Atrial Fibrillation in Heart Failure

  • Mark S. Link.
  • N Engl J Med 2018; 378:468-469. DOI: 10.1056/NEJMe1714782.

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