El estudio VANISH, comentado en el blog de Actualizaciones Bibliográficas de la Sección de Electrofisiología y Arritmias de la SEC, comparó la efectividad del tratamiento antiarrítmico escalado frente a la ablación por catéter en pacientes con cardiopatía isquémica (CI), desfibrilador automático implantable (DAI) y taquicardia ventricular (TV) refractaria a tratamiento farmacológico previo.
Para el tratamiento escalado antiarrítmico, los investigadores intentaban terapia con amiodarona si había fallado otro fármaco antiarrítmico previo, o aumento de amiodarona o amiodarona + mexiletina si el tratamiento con amiodarona había fallado. En el pasado artículo, se observó que en los pacientes descritos la ablación de TV disminuía la incidencia del objetivo primario compuesto de mortalidad, tormenta arrítmica o descarga apropiada del DAI frente a tratamiento antiarrítmico escalado.
Los autores del presente subestudio intentan responder a la pregunta de si el tratamiento al que fue refractario la TV en el momento de la inclusión (amiodarona o sotalol) influye en el pronóstico dependiendo de la terapia escogida (cambio de antiarrítmico o ablación). En el artículo analizado, los objetivos incluyen muerte, tormenta arrítmica, descarga apropiada del DAI o cualquier arritmia ventricular.
En el momento de la inclusión, 169 de los pacientes refractarios a drogas estaban tomando amiodarona (65,2%) y 90 estaban tomando sotalol (34,7%). Respecto al grupo refractario a sotalol, los pacientes del grupo refractario a amiodarona tenían basalmente mayor prevalencia de insuficiencia renal (23,7% frente a 10%; p = 0,0008), peor clase funcional (II/III 82,3% frente a 65,5%; p = 0,0003), menor fracción de eyección (29 ± 9,7% frente a 35,2 ± 11%; p < 0,0001) y mayor prevalencia de tratamiento de resincronización concomitante (25,4% frente a 8,9%). Este grupo también presentaba menor prevalencia de tratamiento betabloqueante (92,3% frente a 100%; p < 0,0001), mayor uso de diuréticos (75,1% frente a 57,8%; p = 0,005) y mayor uso de digoxina (24,3% frente a 12,2%; p = 0,02). Dentro del grupo amio-refractario no hubo diferencias entre ablación y tratamiento escalado en mortalidad o tiempo a la primera descarga apropiada. Sin embargo, sí que hubo reducción de la incidencia de tormenta arrítmica (hazard ratio (HR) 0,46, intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,26-0,82; p = 0,008) o incidencia de cualquier arritmia ventricular (HR 0,53; IC 95%: 0,31-0,9; p = 0,02). Dentro del grupo sotalol-refractario, no hubo diferencias en ninguna de las variables clínicas mencionadas.
Comparando los dos subgrupos en un análisis univariado se observó en el grupo amio-refractario un aumento de la mortalidad (HR 2,03; IC 95%: 1,18-3,51; p = 0,011) y de las descargas del DAI (HR 1,57; IC 95%: 1,03-2,41; p = 0,037). Tras el análisis multivariado, las diferencias entre ambos grupos se corrigieron. Si se comparan los subgrupos por brazos de tratamiento, en el brazo de ablación no hubo diferencias en mortalidad, descargas apropiadas, tormenta arrítmica, terapias antitaquicardia, ni descargas inapropiadas. Comparando el brazo de tratamiento escalado entre los dos subgrupos, en el análisis univariado se observó un aumento de la mortalidad en el grupo refractario a amiodarona (HR 2,73; IC 95%: 1,19-6,26; p = 0,018), y un aumento de la necesidad de terapia antitaquicardia (HR 1,93; IC 95%: 1,11-3,36; p = 0,02). Tras el análisis multivariado, solo mantuvo la significación estadística la necesidad de terapia antitaquicardia.
Con dichos resultados, los autores concluyen que el grupo refractario a amiodarona tiene mayor riesgo de arritmias ventriculares y mortalidad que aquellos del grupo refractario a sotalol, lo que conlleva a un mayor beneficio de la ablación en los pacientes refractarios a amiodarona.
Comentario
En el presente artículo, los autores estudian la mejor terapia para los pacientes con cardiopatía isquémica, DAI y TV refractaria a fármacos. En concreto, en este subanálisis se focalizan en si el fármaco al que es refractaria la TV cambia el pronóstico. Los autores encuentran dos grupos: amidarona (la mayoría) y sotalol. Es interesante que el grupo de paciente refractarios a amiodarona tenga peores condiciones basales (peor clase funcional, peor función renal, tratamiento diurético más frecuente…). Esto nos indica que el grupo tiene un estadio más avanzado de la enfermedad. Este dato se constata en que la diferencia en la mortalidad entre subgrupos se ve corregida en el análisis multivariado. Esto puede darse porque la aleatorización aparece una vez se produce la refractariedad al tratamiento antiarrítmico (se aleatoriza entre ablación o nuevo tratamiento antiarrítmico). No se aleatoriza previamente a la administración del primer fármaco. Así, la asignación del fármaco antiarrítmico se produce a criterio del médico responsable, y se podría haber producido un sesgo en el que se pauta amiodarona a los pacientes con cardiopatía más avanzada o que la refractariedad sea a amiodarona porque no se pudieron tolerar otros fármacos como sotalol. En este caso, el tratamiento con amiodarona indica un peor pronóstico basal de los pacientes no por efecto del fármaco solo, sino también por peor condición basal de los pacientes (son grupos no comparables basalmente).
Otra limitación del estudio, es que se realizó antes de la publicación de los estudios como el MADIT-RIT, en los que se demuestra que los tiempos de detección prolongados ayudan a una disminución de las terapias de los pacientes, tanto descargas como terapia antitaquicardia, debido a que las TV son no-sostenidas. Así, muchos de los casos que se detectaron como TV tratadas, tal vez fueran no sostenidas detectadas como sostenidas. Sería interesante ver cómo hubiese cambiado la detección de los casos de TV en este estudio con tiempos de detección más prolongados. Tal vez el número de eventos hubiese sido menor.
Finalmente, en el estudio original VANISH, es de destacar que no hay diferencias en la mortalidad de los pacientes del brazo de tratamiento de ablación frente a fármacos. Los pacientes que presentan TV isquémicas son pacientes que habitualmente tienen otras muchas comorbilidades, que no hay que dejar de vigilar, no solo las complicaciones de los fármacos/procedimientos.
Como conclusión adicional a este subestudio, en mi opinión también habría que plantear ablación de TV preferentemente a pacientes con un estadio más avanzado de la enfermedad, para disminuir terapias de DAI/eventos arrítmicos ventriculares significativos, debido a que no hay datos que muestren mejoría de la mortalidad
Referencia
- Parkash R, Nault I, Rivard L, Gula L, Essebag V, Nery P, Tung S, Raymond JM, Sters L, Doucette S, Wells G, Tang A, Stevenson W, Sapp J.
- European Heart Journal (2017) 0, 1–10 doi:10.1093/eurheartj/ehx655.
