La incidencia y prevalencia de fibrilación auricular (FA) aumenta con la edad, siendo una de las principales causas de ictus en población anciana, con el impacto que ello tiene en la morbimortalidad de estos pacientes.
No obstante, en la práctica clínica, el manejo de estas situaciones clínicas es errático, y muchos pacientes no están anticoagulados por el “miedo hemorrágico” (muchas veces no real), o lo están de manera insuficiente o incluso están antiagregados, algo que no tiene impacto en la prevención del ictus. Por otro lado, en muchas ocasiones se infraestima el riesgo hemorrágico y se mantienen en el tiempo situaciones clínicas (hemorragias, visitas periódicas a urgencias, etc.), sin tomar decisiones como, por ejemplo, no anticoagular si el riesgo es mayor que el beneficio.
Por otro lado, la población muy anciana está infrarrepresentada en los ensayos clínicos, por lo que las recomendaciones de manejo de la FA y la anticoagulación se basan en la extrapolación de otros ensayos y en el criterio clínico.
Se acaba de publicar en Circulation este artículo realizado en Taiwán, en el que se analizó el beneficio y la seguridad de la anticoagulación, la antiagregación y el no tratamiento en pacientes con más de 90 años y FA. Asimismo, se analizó la aparición de ictus isquémico/hemorrágico en pacientes con FA (comparado con un grupo control sin FA y sin tratamiento antitrombótico) y el beneficio y seguridad del tratamiento con warfarina frente a los anticoagulantes de acción directa (ACOD).
Se incluyeron 15.756 pacientes mayores de 90 años entre 1996 y 2011 para el análisis de los 3 escenarios (3,9% anticoagulación/25,9% antiagregación/70,2% no tratamiento). Se compararon 11.064 pacientes con FA frente a 14.658 sin FA. Los que no llevaban tratamiento antitrombótico eran más mayores y tenían un CHA2DS2-VASc más bajo.
Se realizó el seguimiento durante 2,06 ± 2,15 años, apareciendo 2.141 ictus isquémicos, 337 ictus hemorrágicos y 14.973 muertes (9.157 en el grupo de FA y 5.816 en el no FA). El ictus isquémico era mayor en pacientes con FA tras ajustar el modelo (HR 1,93; IC 95%: 1,74-2,14). No hubo diferencias en el riesgo de ictus hemorrágico entre ambos grupos (HR 1,24; IC 95%: 0,99-1,55).
En el análisis del grupo de FA, el tratamiento antiagregante no reducía el riesgo de ictus (HR 0,91; IC 95%: 0,80-1,04), pero sí lo hacía la warfarina (HR 0,65; IC 95%: 0,47-0,91). Tras ajustar el modelo, no hubo diferencias en el ictus hemorrágico ni en los antiagregados ni en los anticoagulados, tomando el grupo sin tratamiento como referente. Por otro lado, entre 2012 y 2015, se incluyeron 978 pacientes con FA tratados con ACOD frente a 768 pacientes con FA tratados con warfarina. El riesgo de ictus hemorrágico era menor en el grupo ACOD (HR 0,32; IC 95%: 0,10-0,97), sin diferencias en el ictus isquémico (HR 1,16; IC 95%: 0,61-2,22), ni en la tasa de sangrado mayor (HR 0,95; IC 95%: 0,63-1,44).
Comentario
Este trabajo es especialmente interesante porque aborda un tema controvertido muy habitual en la práctica clínica. Aunque se aportan muchos datos, hay varios mensajes claros que tienen aplicabilidad en la práctica clínica, aunque por el tipo de estudio debamos ser prudentes.
En primer lugar parece claro que la población anciana (y muy anciana) con FA tiene un riesgo aumentado de ictus, por lo que debe valorarse el riesgo/beneficio de tratamiento antitrombótico. Si se decide tratar, debe evitarse la antiagregación y debe optarse por la anticoagulación. Este aspecto es importante porque en este trabajo, como en otros similares en pacientes no tan ancianos, se ve que la mayoría de los pacientes no llevan tratamiento o estaban antiagregados. El primer supuesto podría ser razonable siempre que se haya individualizado y consensuado con el paciente y su familia, algo que es probable que en la mayoría de los casos no se haya hecho y se deba a la inercia terapéutica. El segundo supuesto deber ser un objetivo prioritario en práctica clínica: un paciente con FA no debe estar antiagregado con el objetivo de prevenir el ictus isquémico.
Por último, parece claro que la aparición de los ACOD, con similar beneficio que warfarina pero con mayor seguridad, incluso en población muy anciana, nos abre una nueva posibilidad de estrategia terapéutica en la práctica clínica. Así, en pacientes de alto riesgo trombótico y moderado riesgo hemorrágico, sobre todo si se presuponen dificultades personales o sociales para monitorizar el INR, hay que tener muy en cuenta los ACOD. Y debe hacerse a las dosis recomendadas para cada uno de ellos para este perfil de paciente, evitando las dosis bajas por la mera inercia terapéutica.
Referencia
Oral Anticoagulation in Very Elderly Patients with Atrial Fibrillation - A Nationwide Cohort Study
- Chao TF, Liu CJ, Lin YJ, Chang SL, Lo LW, Hu YF, Tuan TC, Liao JN, Chung FP, Chen TJ, Lip GYH, Chen SA.
- Circulation. 2018 Feb 28. pii: CIRCULATIONAHA.117.031658. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.031658. [Epub ahead of print].
