La erosión de placa es un sustrato significativo de la trombosis intracoronaria. Este estudio intenta determinar in vivo los predictores de la erosión de placa en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación de ST (IAMCEST).
Se realizó tomografía de coherencia óptica preintervencionismo en una serie prospectiva de 822 pacientes con IAMCEST. Utilizando los criterios diagnósticos establecidos 209 presentaban erosión de placa (25,4%) y 564 rotura de placa (68,6%). La erosión de placa fue más frecuente en mujeres < 50 años comparado con ≥ 50 años (p = 0,009). Se encontró una tendencia similar pero menos intensa en hombres (p = 0,011). Los pacientes con erosión de placa fueron más frecuentemente fumadores activos, pero con menos factores de riesgo cardiovascular (dislipemia, hipertensión enfermedad renal crónica y diabetes mellitus) que aquellos con rotura de placa. Hubo una preponderancia de la erosión de placa en la arteria descendente anterior (DA; 61,2%) mientras que la rotura de placa de distribuyó de forma similar tanto en la DA (47,0%) como en la arteria coronaria derecha (43,3%). Aunque la distribución espacial a lo largo de la longitud de las arteria coronarias fue similar, la erosión de placa ocurrió más frecuentemente cerca de una bifurcación (p < 0,001). En el análisis multivariado, la edad < 50 años, fumadores activos, la ausencia de otros factores de riesgo cardiovascular, la ausencia de enfermedad multivaso, una menor estenosis, un mayor tamaño del vaso y la cercanía a una bifurcación de relacionaron con la erosión de placa. La cercanía a una bifurcación y el tabaquismo activo fueron especialmente notables en hombres, mientras que la edad < 50 años fue más predictiva en mujeres.
La erosión de placa es una entidad clínica predictible y distinta de la rotura de placa en IAMCEST y el papel de los factores de riesgo específicos por sexos debería ser considerado.
Comentario
El IAMCEST se presenta por la oclusión trombótica aguda de una arteria coronaria epicárdica. El trombo se genera sobre un sustrato que es la placa de ateroma, que sin embargo, requiere una inestabilización previa que exponga al torrente sanguíneo material trombótico, y que junto a factores sistémicos y la estenosis de la lesión, conducen a la coagulación y agregación plaquetaria.
Anatomopatológicamente se han identificado fundamentalmente dos mecanismos de disrupción de la placa de ateroma: rotura y erosión. En la rotura se expone el core necrótico tras una ruptura clara de la cápsula fibrótica mientras que en la erosión solo se produce una denudación del endotelio. Tanto en estudios en muerte súbita, con imagen intracoronaria, de análisis histopatológico del trombo combinados con características clínicas se han demostrado como dos entidades patológicas distintas que conducen a una misma consecuencia.
En este estudio chino se analizan una gran cohorte de pacientes con IAMCEST y estudio de imagen intracoronaria preintervencionista con OCT (822) estudiando las características diferenciales entre rotura y erosión.
Tras el análisis clínico y de las características de la placa por imagen se obtuvieron los siguientes resultados:
- La erosión de placa se presenta en pacientes jóvenes, en especial en mujeres premenopáusicas. La edad < 50 años es un predictor de erosión de placa.
- El tabaquismo activo es el predictor predominante de la erosión de placa, más que la dislipemia, hipertensión, enfermedad renal crónica o la diabetes mellitus.
- La erosión de placa se presentó más frecuentemente en la arteria descendente anterior con una distribución similar a la rotura de placa. La proximidad a una bifurcación es el predictor anatómico más robusto de la erosión de placa.
- Se encontraron ciertas diferencias entre hombres y mujeres con una mayor influencia del tabaquismo en hombres y de la edad en mujeres.
La localización preferente cerca de las bifurcaciones nos puede aportar datos para conocer los mecanismos fisiopatológicos subyacentes en la erosión de placa. Las regiones cercanas a las bifurcaciones presentan un menor estrés de cizallamiento y un flujo más lento lo que puede influir en una menor capacidad antitrombótica del endotelio y una mayor capacidad de reclutamiento de neutrófilos y formación de trombo.
La asociación con el tabaquismo, y no tanto con otros factores de riesgo cardiovascular, puede ser explicada por una más intensa activación inflamatoria conduciendo al evento agudo. En la rotura de placa, la inflamación se produciría de una forma más moderada pero continua conduciendo a una mayor carga de aterosclerosis.
El estudio, aunque de gran interés, presenta ciertas limitaciones. La principal es la utilización de OCT para el diagnóstico de erosión de placa que se realiza por la visualización de trombo sobre una placa intacta. Sin embargo, no permite la visualización del endotelio y la presencia de trombo dificulta la visualización de la placa subyacente. A pesar de estas limitaciones, la OCT parece la mejor técnica de imagen intracoronaria para el estudio de estas alteraciones.
La erosión y rotura de placa se evidencian como entidades distintas, con una manifestación común en el IAMCEST, pero con características clínicas, anatomopatológicas y fisiopatológicas diferenciales. El estudio más a fondo de estas diferencias puede permitirnos realizar un tratamiento más personalizado y con una posible mayor eficacia.
Referencia
- Jiannan Dai, Lei Xing, Haibo Jia, Yinchun Zhu, Shaotao Zhang, Sining Hu, Lin Lin, Lijia Ma, Huimin Liu, Maoen Xu, Xuefeng Ren, Huai Yu, Lulu Li, Yanan Zou, Shaosong Zhang, Gary S Mintz, Jingbo Hou, Bo Yu.
- European Heart Journal, ehy101, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy101
