Estudio retrospectivo sobre los factores que influyen en la realización del test de desfibrilación en pacientes con implante de DAI subcutáneo (DAI-S) y de los factores que influyen en el hallazgo de umbrales de desfibrilación elevados y complicaciones intrahospitalarias.
En comparación con el desfibrilador automático implantable (DAI) transvenoso, el DAI-S requiere una mayor energía de choque en el momento de la desfibrilación para ser efectivo. Aunque el test de desfibrilación está recomendado según guías tras el implante de un DAI-S para saber el umbral de desfibrilación del dispositivo y asegurar que la energía programada (80J) es suficiente para conseguir la desfibrilación efectiva, se ha descrito en estudios recientes que la realización de este test está decayendo.
En el presente estudio se analizan los primoimplantes de DAI-S entre el 28 de septiembre de 2012 y el 1 de abril de 2016 en el registro de DAI del National Cardiovascular Database Registry (NCDR), para determinar:
- Factores predictores del uso del test de desfibrilación.
- Predictores del margen de seguridad insuficiente (MSI) para desfibrilación (definido como umbral de desfibrilación mayor de 65J).
- Eventos intrahospitalarios de los pacientes que se someten a un test de desfibrilación durante el primoimplante de un DAI-S.
Se usó un análisis de regresión logística multivariable para predecir los factores predictores del uso de test de desfibrilación y del MSI, así como un análisis de regresión logística ponderado para determinar la asociación del test de desfibrilación con los eventos intrahospitalarios, incluyendo muerte.
El test de desfibrilación fue usado en un 70,7% (5.624/7.960) de los primoimplantes de DAI-S. El factor más importante para la ausencia de test de desfibrilación fue el hospital en el que se realizó el primoimplante, por encima de cualquier valor clínico del paciente. Incorporar como variable predictora el hospital del primoimplante cambió el área bajo la curva de 0,619 a 0,877. Otros factores a los que significativamente también se asoció la no realización del test de desfibrilación fueron índice de masa corporal elevado (odds ratio [OR] 1,14 (1,02-1,27); p = 0,0188), superficie corporal mayor de 2,5 m2 (OR 1,60 (1,17-2,19); p = 0,0033) disfunción ventricular grave menor del 20% (OR 1,76 (1,24-2,50); p = 0,0016), insuficiencia renal con aclaramiento de creatinina < 15 ml/min/m2, incluyendo pacientes en diálisis (OR 1,38 (1,14-1,66); p = 0,0008), uso de warfarina (OR 1,61 (1,33-1,96); p < 0,0001) y anemia. Factores que se asociaron a la sí realización de test de desfibrilación en el mismo análisis fueron miocardiopatía hipertrófica (OR 0,67 (0,48-0,94); p = 0,0187), cirugía de revascularización previa (OR = 0,78 (0,65-0,93); p = 0,0058) y parada cardiaca previa (OR = 0,76 (0,63-0,91); p = 0,0037).
El MSI se objetivó en el 6,9% de los pacientes sin DAI previo (336/4.864) y fue más frecuente en pacientes de raza caucásica, con estimulación ventricular en el preimplante, hipertensión arterial (HTA) preimplante, superficie corporal, índice de masa corporal y menor fracción de eyección. Los autores también presentan un score de siete variables (raza, superficie de área corporal, índice de masa corporal, cirugías de revascularización previa, estimulación ventricular previa, fracción de eyección, presión arterial), con múltiples valores para cada variable, que permite identificar a los pacientes en riesgo de MSI. Este score divide a los pacientes en bajo (< 5% de riesgo de MSI, score 0-9), medio (5-10%, score 10-16) y alto riesgo (> 10%, score ≥ 17). El test se encuentra disponible en la tabla suplementaria 1 adjunta al artículo, que se puede consultar en el siguiente enlace.
Por último, ningún factor de los estudiados se correlacionó con la realización de test de desfibrilación y los eventos intrahospitalarios estudiados, incluyendo muerte.
En conclusión, según los autores, el test de desfibrilación después del implante de DAI-S está muy influido por el hospital en el que se realiza el implante, con menor influencia de las características del paciente, sin que ello modifique los eventos intrahospitalarios. El MSI es infrecuente y se asocia con ciertas variables clínicas de fácil obtención. Estos datos pueden ayudar en un futuro a la selección del tipo óptimo de sistema de DAI para cada paciente.
Comentario
El siguiente estudio es el mayor estudio retrospectivo hasta la fecha que estudia la realización de un test de desfibrilación durante la implantación de DAI-S. En él se estudian múltiples variables para ver cuál se puede relacionar con eventos durante la hospitalización o con el MSI.
El primer dato que llama la atención es que, pese a que en las guías el test de desfibrilación durante el implante tiene una indicación clase I, un 30% de los implantes no lo tienen. Y depende de hospitales y, por tanto, depende de operadores. Seguramente esto se deba a que el nivel de evidencia de la indicación en guías es C (opinión de expertos), lo que conlleva que, sin datos objetivos, haya cardiólogos que opten por no hacerlo. Con el presente estudio esta tendencia puede cambiar, ya que se dan múltiples factores que permiten sospechar qué variables son importantes, al menos para considerar. Los otros factores que también se relacionaron con la no realización del test son mayormente datos de mal pronóstico clínico. Pudiera ser que los facultativos que realizaron los implantes optasen también por no realizar el test ante la sospecha de que este fuese a tener complicaciones. Afortunadamente, el presente estudio también ofrece algo de luz sobre las complicaciones del test, ya que realizar o no el test de desfibrilación no cambia el pronóstico intrahospitalario de los pacientes.
Aparte de decidir si realizar el test, también es importante prever qué pacientes pueden tener un riesgo elevado de MSI tras o durante el implante del dispositivo. Si existe riesgo elevado, se puede optar por DAI convencional en vez de DAI-S y evitarle un procedimiento al paciente. En este aspecto, el estudio presenta una baja tasa de MSI (similar a estudios previos) pero también ofrece datos sobre los factores de riesgo de MSI, así como un score para categorizar a los pacientes. Para empezar, un buen dato es que los factores que detecta el estudio como predictores son lógicos y se pueden obtener fácilmente, aunque es justo decir que está limitado por lo que se recogió en el cuestionario. Llama la atención la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), que es un factor de no realización del test de desfibrilación y, al mismo tiempo, es un factor de riesgo de MSI. Podría ser, por tanto, una situación en la que los pacientes estén en peligro (no se hace un test que puede dar umbrales de desfibrilación altos y, por tanto, fallo de desfibrilación) y que tenemos que vigilar. Por otra parte, el score que presentan los autores es extremadamente complejo (siete variables pero con múltiples categorizaciones en muchas de ellas). Aunque perdiendo precisión, tal vez un score más sencillo (al estilo del CHADS-VASC [insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión, edad ≥ 75 años, diabetes mellitus, ictus, enfermedad vascular, edad 65-74 años y sexo (mujer)], por ejemplo) sería mucho más útil clínicamente.
En conclusión, este estudio nos presenta el mensaje de que es necesario por ahora realizar el test de desfibrilación en pacientes con implante de DAI-S, dado que no presenta mayor número de complicaciones a corto plazo y no existen cohortes en la literatura que presenten seguimiento a largo plazo de pacientes con DAI-S sin test de desfibrilación. Asimismo, el test de desfibrilación, según el estudio, debería ser especialmente indicado en aquellos pacientes que tengan un score elevado, es decir, un riesgo alto de MSI. No obstante, hay que tener en cuenta que es un estudio retrospectivo, con todas las posibles limitaciones que conlleva. Se necesitarán futuros estudios prospectivos, controlados, para afinar cuáles de las variables propuestas pueden resultar un problema en el implante o incluso contraindicarlo.
Referencia
- Friedman, D; Parzynski, C; Heist, K; Russo, A; Akar, J; Freeman, J;Curtis, J; Al-Khatib, S.
- Circulation. 2018;CIRCULATIONAHA.117.032167. Epub ahead of print.
