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Miocarditis aguda: forma de presentación y pronóstico actuales

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El pronóstico en pacientes con miocarditis aguda (MA) y el tratamiento en los pacientes que ingresan es controvertido. Este estudio hace una descripción de las características, manejo hospitalario y pronóstico a largo plazo de los pacientes con MA incluidos en un registro multicéntrico retrospectivo en el que participaron 19 hospitales italianos.

Se valoró la inclusión en el registro de un total de 684 pacientes con sospecha de MA e inicio reciente de síntomas (< 30 días) entre mayo de 2001 y febrero de 2017. Se excluyeron los pacientes > 70 años y aquellos de edad superior a 50 años sin coronariografía. La población final del estudio estaba formada por 443 pacientes (mediana de edad 34 años, el 19,4% eran mujeres) con MA diagnosticada por biopsia endomiocárdica o niveles elevados de troponina + edema y realce tardío con gadolinio en la resonancia magnética cardiaca.

En el momento de presentación, 118 pacientes (26,6%) tenían fracción de eyección ventricular izquierda < 50%, arritmias ventriculares o datos de bajo gasto mientras que 325 (73,4%) no tenían ninguna de esas complicaciones. La biopsia endomiocárdica se realizó en 56 de 443 (12,6%) y la resonancia magnética cardiaca basal en 415/443 (93,7%). La mortalidad cardiaca y la necesidad de trasplante a uno y 5 años fue del 3% y del 4,1% respectivamente. La mortalidad cardiaca y necesidad de trasplante fue del 11,3% y del 14,7% en pacientes con presentación complicada, mientras que fue del 0% en los casos no complicados (log-rank p < 0,0001). Los eventos cardiacos mayores relacionados con la MA después de la fase aguda (muerte después del alta y trasplante, arritmias ventriculares sostenidas que requirieran choque eléctrico o ablación, insuficiencia cardiaca sintomática que requiriese implante de asistencia) ocurrieron en el 2,8% a los 5 años de seguimiento, con una incidencia mayor en los pacientes con las formas complicadas (10,8% frente a 0% en casos no complicados, log-rank p < 0,0001). Los betabloqueantes fueron el tratamiento más empleado en las formas complicadas (61,9%) y no complicadas (53,8%; p = 0,18). Después de una mediana de tiempo de seguimiento de 196 días, 200 pacientes tenían una resonancia magnética de control y 8/55 (14,5%) con complicaciones en el momento de la presentación tenía una FEVI < 50% en comparación con 1/145 (0,7%) de los no complicados.

En este estudio, globalmente los eventos graves después de una MA fueron menos frecuentes que lo reflejado previamente. Sin embargo, los pacientes con una FEVI < 50%, arritmias ventriculares o datos de bajo gasto en el momento de la presentación tenían más riesgo en comparación con los casos no complicados, que tuvieron un pronóstico más benigno y un riesgo bajo de disfunción ventricular izquierda posterior.

Comentario

La miocarditis aguda está ocasionada, habitualmente, por una respuesta inmune posterior a una infección viral, aunque se han descrito otros desencadenantes como hipersensibilidad a fármacos, infecciones o trastornos autoinmunes. Existe cierta evidencia que pone en relación la miocardiopatía dilatada en niños con un episodio de MA, aunque en adultos este punto es más debatido. El objetivo de este registro retrospectivo realizado en la región de Lombardía (Italia) fue describir el pronóstico de la MA a medio plazo, definir la forma de presentación y el manejo actual. Por protocolo, solo se incluyeron los casos con demostración histológica (obtenida de biopsia, corazón explantado o necropsia) o aquellos que tuvieran elevación de biomarcadores de necrosis (troponina o isoenzima creatincinasa MB [CK-MB]) con criterios de MA por resonancia magnética. El síntoma más frecuente fue el dolor torácico en el 86,6% de pacientes y la disnea en el 19,2%. En el 7,2% de pacientes se observó un trastorno autoinmune asociado.

Los autores dividieron la muestra de pacientes en dos grupos según el riesgo. Definieron como “MA alto riesgo” aquellos casos que cursaron con disfunción ventricular, arritmias o evolución fulminante (es decir, con hipoperfusión que requiriese administrar fármacos vasoactivos/inotrópicos o implante de dispositivos de asistencia ventricular). Aproximadamente el 25% de los casos fueron de alto riesgo (y la proporción relativa de mujeres en este grupo fue mayor, del 31%). La biopsia se realizó en el 40% de pacientes de alto riesgo y con una rentabilidad diagnóstica, según los criterios de Dallas, del 89% frente al 3% de bajo riesgo. La resonancia se realizó en más del 90% de pacientes.

La conclusión principal de este estudio es que solo el 3,2% de los pacientes con MA tuvieron una muerte de causa cardiaca o recibieron un trasplante durante el ingreso. Este porcentaje fue del 4,1% a los 5 años. Aunque estas cifras son menores a las documentadas en estudios anteriores, probablemente sean un reflejo más fidedigno de la situación actual de los pacientes que padecen MA. Parte de estas diferencias podrían explicarse por el diseño del estudio o criterios de inclusión diferentes. No obstante, debe destacarse que en la última década se ha incrementado el diagnóstico de MA debido a la introducción de la troponina ultrasensible y las técnicas de resonancia magnética cardiaca. Este hecho podría haber aumentado la proporción relativa de casos no complicados, resultando en un pronóstico más favorable en comparación con estudios previos y basados fundamentalmente en la histología.

Otro hallazgo importante es que los casos de mortalidad y trasplante tanto a corto como a largo plazo ocurrieron exclusivamente en el grupo de MA complicada, y que la mayor parte de eventos tuvieron lugar durante la hospitalización inicial. La resonancia magnética cardiaca fue una herramienta de gran utilidad para el diagnóstico y la estratificación del riesgo. Los betabloqueantes fueron los fármacos más empleados en ambos grupos (bajo y alto riesgo), aunque es necesario que en futuros estudios se analice la eficacia de los fármacos de insuficiencia cardiaca y los inmunosupresores, para el tratamiento de la MA.

Dentro de las limitaciones de este estudio, además de las propias de un diseño retrospectivo, cabe destacar que a lo largo de los 16 años que se extendió el reclutamiento de pacientes, la disponibilidad de la biopsia y de la resonancia magnética cardiaca podrían haber sido variables. Además, el manejo que se hizo de los casos con MA podría haber sido algo diferente de otras regiones europeas, y no se dispone de un laboratorio centralizado al que se remitieran las imágenes de ecocardiograma o resonancia magnética cardiaca para unificar la interpretación de las mismas, por lo que podría existir cierto grado de variabilidad interobservador.

A pesar de las limitaciones, el estudio es de gran valor y nos da una idea del pronóstico actual de los pacientes con MA. Los casos con función ventricular normal en la primera resonancia cardiaca tienen bajo riesgo de desarrollar complicaciones o una miocardiopatía inflamatoria durante el seguimiento. Es importante realizar un estudio inmunológico, ya que el 7,2% de casos podrían tener una enfermedad autoinmune como causa.

Referencia

Clinical Presentation and Outcome in a Contemporary Cohort of Patients with Acute Myocarditis: The Multicenter Lombardy Registry

  • Ammirati E, Cipriani M, Moro C, Raineri C, Pini D, Sormani P, Mantovani R, Varrenti M, Pedrotti P, Conca C, Mafrici A, Grosu A, Briguglia D, Guglielmetto S, Battista Perego G, Colombo S, Caico SI, Giannattasio C, Maestroni A, Carubelli V, Metra M, Lombardi C, Campodonico J, Agostoni P, Peretto G, Scelsi L, Turco A, Di Tano G, Campana C, Belloni A, Morandi F, Mortara A, Cirò A, Senni M, Gavazzi A, Frigerio M, Oliva F and Camici PG.
  • Circulation. Originally published May 15, 2018.

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