La asociación de las características de la placa aterosclerótica con el primer síndrome coronario agudo (SCA) no ha sido evaluada por la carga de placa. El objetivo de este estudio fue identificar las características de la placa aterosclerótica asociadas con el SCA.
Se trata de un estudio de caso-control anidado en una cohorte de 25.251 pacientes sometidos a angiografía coronaria con tomografía computarizada (TC) con un seguimiento de 3,4 ± 2,1 años. Se asociaron mediante propensity score 1:1 pacientes con SCA y pacientes sin eventos y sin enfermedad coronaria (EC) previa según factores de riesgo y EC obstructiva (≥ 50%). Distintos laboratorios centrales realizaron de forma ciega la adjudicación de la lesión culpable del SCA y la cuantificación de la estenosis basal en el TC, carga de placa seccional, volúmenes de placa por composición (calcificada, fibrosa, fibrograsa y core necrótico) y la presencia de placas de alto riesgo (PAR).
Se identificaron 234 SCA y controles (edad 62 años, 63% hombres). Más del 65% de los pacientes con SCA tenían EC no obstructiva basal y el 52% PAR. La estenosis basal, carga de placa, volumen fibrograso y del core necrótico y PAR aumentó el riesgo relativo ajustado para SCA (1,010 por cada punto de estenosis basal, IC 1,005-1,015; 1,008 por cada punto de carga de placa, IC 1,003-1,013; 1,002 por cada mm3 de placa fibrograsa, IC 1,000 a 1,003; 1,593 por cada mm3 de core necrótico, IC 1,219-2,082; todos con p < 0,005). De las 129 lesiones precursoras identificadas por TC, tres cuartos presentaban estenosis < 50% y un 31% eran PAR.
Aunque el riesgo de SCA aumenta con la estenosis basal, la mayoría de los precursores de SCA y lesiones culpables eran no obstructivas. La evaluación de la placa, incluyendo PAR, carga de placa y composición de placa identifica a los pacientes de alto riesgo, más allá de la severidad de la estenosis y carga de placa.
Comentario
La valoración del riesgo de síndrome coronario agudo se basa en la actualidad fundamentalmente en la clínica y en los factores de riesgo cardiovascular clínicos. La aterosclerosis se ha identificado claramente como precursora del síndrome coronario agudo. La estenosis es actualmente el mayor predictor de síndrome coronario agudo y el que guía la revascularización, aunque otros datos como la carga de placa, una capa fibrosa fina de la placa (thin-cap) o la presencia de core necrótico también tienen cierto papel.
Estos datos se derivan de estudios anatomopatológicos en su inicio y con datos de estudios de coronariografías e imagen intracoronaria. El avance de la tecnología en TC coronario permite una valoración no invasiva y más profunda de la placa de ateroma en todas las arterias epicárdicas principales y también en sus ramas, pudiendo valorarse múltiples características.
Los estudios previos que valoraron la relación entre SCA y las características de la placa se basan en su mayoría en pacientes con enfermedad coronaria conocida realizados, con objetivo de prevención secundaria, durante un SCA o posteriormente.
Este estudio intenta determinar en una población sin enfermedad coronaria conocida previamente, el valor de la determinación de las características de la placa de ateroma para predecir el riesgo de SCA. O dicho de otra manera, valorar las características que pueden hacer de una placa una placa vulnerable en la población general.
Para ello, se tomó una cohorte de más de 25.000 pacientes con TC coronario realizado en pacientes sin enfermedad coronaria con un seguimiento a medio plazo de unos 3 años. Se identificaron los pacientes que sufrieron SCA (234) durante el seguimiento y se emparejaron con pacientes con características similares mediante propensity score.
El análisis por TC se dirigió a la identificación de la placa de alto riesgo, definida como aquella que presentaba dos o más de las siguientes características: remodelado positivo, placa de baja atenuación y calcificación moteada o spotty) pero también se determinó la estenosis y la carga de placa.
En cuanto a las características basales de los pacientes que sufrieron SCA es llamativo que solo un 34,6% presentaban estenosis > 50%, bajando este porcentaje a 12,8% para estenosis > 70%, pero la mitad presentaban placas de alto riesgo.
Realizando el análisis comparado con los pacientes que no sufrieron SCA se puede determinar que las características de la lesión permiten identificar el riesgo de inestabilización mejor que solamente la estenosis o la carga de placa.
Un dato interesante es que solo el 31% de las lesiones culpables presentaba características de placa de alto riesgo y un 75% de las lesiones culpables tenían una estenosis < 50%. Esto podría interpretarse como que la enfermedad aterosclerótica es dinámica, quizá con una mayor velocidad de la que teníamos asumido y que además no solo la placa influye en el desarrollo del SCA.
Este estudio nos aporta una nueva evidencia del concepto de placa vulnerable o inestable con mayor robustez por tratarse de un estudio no solo realizado en pacientes en prevención secundaria y aporta datos que puede servir como base para avanzar en la identificación de pacientes de alto riesgo.
La triada de Virchow determina que la formación de un trombo depende de 3 factores: lesión endotelial, lentitud de flujo y estados procoagulantes. Este estudio analiza la influencia del primer y el segundo factor y quizá poder completarlo con el tercero, y su relación clara con la inflamación local y sistémica nos aportaría una visión más global del riesgo de SCA y de futuras terapias a desarrollar.
Referencia
Coronary Atherosclerotic Precursors of Acute Coronary Syndromes
- Hyuk-Jae Chang, Fay Y. Lin, Sang-Eun Lee, Daniele Andreini, Jeroen Bax, Filippo Cademartiri, Kavitha Chinnaiyan, Benjamin J.W. Chow, Edoardo Conte, Ricardo C. Cury, Gudrun Feuchtner, Martin Hadamitzky, Yong-Jin Kim, Jonathon Leipsic, Erica Maffei, Hugo Marques, Fabian Plank, Gianluca Pontone, Gilbert L. Raff, Alexander R. van Rosendael, Todd C. Villines, Harald G. Weirich, Subhi J. Al’Aref, Lohendran Baskaran, Iksung Cho, Ibrahim Danad, Donghee Han, Ran Heo, Ji Hyun Lee, Asim Rivzi, Wijnand J. Stuijfzand, Heidi Gransar, Yao Lu, Ji Min Sung, Hyung-Bok Park, Daniel S. Berman, Matthew J. Budoff, Habib Samady, Leslee J. Shaw, Peter H. Stone, Renu Virmani, Jagat Narula, James K. Min.
- Journal of the American College of Cardiology Jun 2018, 71 (22) 2511-2522; DOI: 10.1016/j.jacc.2018.02.079.
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