El desarrollo de la cardiología intervencionista está siendo progresivo y exitoso en los últimos años, especialmente en procedimientos terapéuticos como el implante transcatéter de prótesis valvular aórtica (TAVI) o el intervencionismo coronario percutáneo (ICP).
En el campo de la corrección percutánea de la insuficiencia mitral (IM) con MitraClip, los resultados son más preliminares, ya que se trata de pacientes más complejos en los que en ocasiones ni siquiera la cirugía convencional garantiza su mejoría.
Se acaba de publicar en The New England Journal of Medicine, coincidiendo con su presentación en el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología, el ensayo MITRA-FR, que evaluó la eficacia del implante de MitraClip frente al tratamiento médico convencional en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC), disfunción ventricular (FEVI 15-40%) e IM secundaria grave (OAR > 20 mm2 o VR > 30 L/latido). El evento primario era el compuesto de muerte por cualquier causa o ingreso no planificado por IC en 1 año de seguimiento.
Se seleccionaron 452 pacientes, de los que se incluyeron finalmente 307 (152 tratamiento percutáneo y 155 tratamiento médico estándar). No hubo diferencias basales entre ambos grupos, salvo en que los que se sometieron a ICP fueron más frecuentemente isquémicos.
No hubo diferencias en la tasa de eventos entre ambos grupos (54,6 frente a 51,3 odds ratio [OR] 1,16; intervalo de confianza [IC] 95%: 0,73-1,84; p = 0,53). Tampoco se observaron diferencias en los dos eventos considerados por separado.
Según los autores, en este perfil de pacientes la corrección percutánea de la IM grave no aporta un beneficio pronóstico frente al tratamiento médico convencional.
Comentario
Los resultados del ensayo MITRA-FR refuerzan algo evidente y es que el manejo de los pacientes con IC y FEVI reducida es complejo y debe ser individualizado y multidisciplinar. Lo es porque, sabiendo que la IM empeora claramente el pronóstico de estos pacientes, su corrección no mejora ese pronóstico.
Los resultados del ensayo son claros: la corrección percutánea (y quizá, por extensión quirúrgica) de la IM en estos pacientes no debe sistematizarse porque no mejora el pronóstico, ni siquiera en términos de reingresos. Además, es un estudio bastante representativo de la práctica clínica (edad media 70 años, FEVI media en torno a 30, clase funcional III de la NYHA [New York Heart Association] más habitual). Sin embargo, todos tenemos experiencias en la práctica clínica en las que el MitraClip ha mejorado de forma muy significativa a pacientes con este perfil, sobre todo a nivel funcional y de reingresos.
Entonces, ¿cuál puede ser la razón para estos resultados? Quizá sea el hecho de que no siempre el problema fundamental es la IM. A veces el problema es la fibrilación auricular, la propia disfunción ventricular, la desincronía interventricular, la enfermedad coronaria subyacente o las comorbilidades (síndrome cardiorrenal o hipertensión pulmonar). En ocasiones el control de la frecuencia, la optimización del tratamiento (no sabemos qué hubiera pasado en este mismo ensayo si los pacientes tomaran sacubitrilo/valsartán (ARNI) o la “estabilización” de la congestión, permiten la mejoría y, otras veces esta también se consigue con el implante de un MitraClip o la cirugía mitral. En ocasiones, con todo ello los pacientes reingresan y acaban falleciendo por una enfermedad de alta mortalidad.
La conclusión más prudente no sería descartar el MitraClip en estos pacientes (y menos en otro perfil de pacientes), sino plantear su utilidad en aquellos con IM secundaria grave e IC con FEVI reducida, siempre en el contexto de la optimización del resto de opciones terapéuticas. Aquí, el trabajo del heart team es fundamental.
Referencia
- J.-F. Obadia, D. Messika-Zeitoun, G. Leurent, B. Iung, G. Bonnet, N. Piriou, T. Lefèvre, C. Piot, F. Rouleau, D. Carrié, M. Nejjari, P. Ohlmann, F. Leclercq, C. Saint Etienne, E. Teiger, L. Leroux, N. Karam, N. Michel, M. Gilard, E. Donal, J.-N. Trochu, B. Cormier, X. Armoiry, F. Boutitie, D. Maucort-Boulch, C. Barnel, G. Samson, P. Guerin, A. Vahanian, and N. Mewton, for the MITRA-FR Investigators.
- DOI: 10.1056/NEJMoa1805374.
