Este trabajo nace de un estudio retrospectivo multicéntrico con participación de 11 centros de seis países europeos que incluyó a 4.310 pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) dados de alta y en tratamiento antiagregante plaquetario doble (TAPD) con ticagrelor o prasugrel.
Se definió evento isquémico como trombosis de stent o infarto de miocardio espontáneo, y evento hemorrágico como evento que cumple con los requisitos de la escala BARC (Bleeding Academic Research Consortium) tipo 3 o 5. Se calculó la calibración para ambas vertientes de la puntuación PARIS (PARIS isquémico y PARIS hemorrágico) y se obtuvo el beneficio neto isquémico-hemorrágico.
Durante un seguimiento promedio de 17,2 ± 8,3 meses, hubo 80 eventos isquémicos (el 1,9% anual) y 66 eventos hemorrágicos (el 1,6% anual). PARIS isquémico y PARIS hemorrágico se asociaron con el riesgo de eventos. La discriminación de eventos isquémicos fue discreta (índice C = 0,64) y la de eventos hemorrágicos, pobre (índice C = 0,56), con buena calibración para ambos. El beneficio neto isquémico-hemorrágico resultó negativo (más eventos hemorrágicos) en pacientes con alto riesgo hemorrágico y positivo (más eventos isquémicos) en pacientes con alto riesgo isquémico. Los datos sugieren que en pacientes con SCA tratados con TAPD con ticagrelor o prasugrel, la escala PARIS ayuda a valorar de forma apropiada el equilibrio entre el riesgo hemorrágico y el isquémico.
Para saber más
Los datos completos del estudio están disponibles en Revista Española de Cardiología siguiendo el enlace Utilidad de la puntuación PARIS para evaluar el equilibrio isquémico-hemorrágico con ticagrelor y prasugrel tras un síndrome coronario agudo.
Encuentro con el autor: Sergio Raposeiras Roubín
REC ¿Cómo se les ocurrió la idea de este trabajo de investigación?
En nuestro servicio, estamos muy enfocados al estudio de las diferentes estrategias antitrombóticas tanto en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) como en pacientes con fibrilación auricular, así como los modelos de estratificación de riesgo que permiten seleccionar aquellos pacientes que se pueden beneficiar más de uno u otro tratamiento. El score PARIS está focalizado hacia esa estratificación del riesgo post-SCA, con vistas a seleccionar el tipo y la duración de la doble antiagregación (DAPT). De ahí nuestro interés por demostrar cómo funcionaba dicho score en nuestra población.
REC ¿Cuál es el principal resultado?
Encontramos que, de forma general, el riesgo hemorrágico es el que determina el empleo de clopidogrel en lugar de ticagrelor o prasugrel, así como la duración de DAPT (< 1 año). En pacientes de bajo riesgo hemorrágico tras un SCA existe un beneficio claro de terapias antitrombóticas más agresivas, siendo el beneficio mayor a medida que crece el riesgo isquémico, sin embargo, en pacientes de alto riesgo hemorrágico ocurre lo contrario.
REC ¿Cuál sería la principal repercusión clínica?
Nuestro estudio traduce la necesidad de objetivar los riesgos (tanto isquémico como hemorrágico) a los que a priori estará expuesto un paciente tras un SCA cuando se trata con DAPT. Es cierto que el juicio clínico permite identificar muy bien a la mayoría de los pacientes, pues no hay mucha duda de que un paciente con un cáncer gástrico y hemoglobina de 8 g/dl tiene alto riesgo de sangrado. Sin embargo, existe un porcentaje de pacientes en los cuales no es tan sencillo identificar el riesgo del paciente de presentar o no sangrado o reinfarto, de ahí la utilidad de estos scores. En concreto, el score PARIS permite integrar ambos riesgos (isquémico-hemorrágico) en un mismo modelo.
REC ¿Qué fue lo más difícil del estudio?
Lo más difícil fue previo al estudio, porque hubo que generar el registro RENAMI (Registry of New Antiplatelets in patients with unstable angina and Myocardial Infarction) e integrar la información de las bases de datos de los 11 centros europeos que participaron.
REC ¿Hubo algún resultado inesperado?
Este estudio confirma los resultados que el score PARIS tuvo en su población original, por lo que el resultado era esperable, y le da sin duda más consistencia al mismo.
REC Una vez acabado, ¿le hubiera gustado hacer algo de forma diferente?
Lo ideal sería disponer de un registro con más pacientes y poder analizar de forma específica subpoblaciones particulares en donde el riesgo (tanto isquémico como hemorrágico) es difícil de obtener con scores y debe ser individualizado con el juicio clínico de cada médico.
REC ¿Cuál sería el siguiente trabajo que le gustaría hacer tras haber visto los resultados?
Lo que más me gustaría sería realizar un estudio prospectivo que tratase de analizar si la selección del tipo y duración de la DAPT tras un SCA en función de los scores de riesgo es superior o no a la selección realizada a partir de la opinión del médico sin empleo de los scores.
REC Recomiéndenos algún trabajo científico reciente que le haya parecido interesante.
En relación con la terapia antitrombótica y sobre la importancia de estratificar los riesgos, es muy interesante el estudio AGUSTUS, que se acaba de publicar en el The New England Journal of Medicine con un editorial de Shamir R. Mehta, y que recomiendo por su contenido e implicaciones.
REC Finalmente, ¿qué nos recomienda para desconectar y relajarnos?
Os recomiendo ir a visitar la casa de mi amigo Emad, para que os enseñe la ría de Pontevedra.
Referencia
- Raposeiras-Roubín S, Caneiro Queija B, D'Ascenzo F, Kinnaird T, Ariza-Solé A, Manzano-Fernández S, Templin C, Velicki L, Xanthopoulou I, Cerrato E, Quadri G, Rognoni A, Boccuzzi G, Montabone A, Taha S, Durante A, Gili S, Magnani G, Autelli M, Grosso A, Flores Blanco P, Garay A, Varbella F, Tomassini F, Cobas Paz R, Cespón Fernández M, Muñoz Pousa I, Gallo D, Morbiducci U, Domínguez-Rodríguez A, Baz-Alonso JA, Calvo-Iglesias F, Valdés M, Cequier Á, Gaita F, Alexopoulos D, Íñiguez-Romo A, Abu-Assi E.
- Rev Esp Cardiol. 2019;72:215-23.
Lectura recomendada
Antithrombotic Therapy after Acute Coronary Syndrome or PCI in Atrial Fibrillation
- Lopes et al for the AUGUSTUS Investigators.
- N Engl J Med. 2019 Mar 17. doi: 10.1056/NEJMoa1817083. [Epub ahead of print].
(El acceso a la versión completa del artículo requiere contraseña).
Refining Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation and Acute Coronary Syndromes or PCI
- Mehta S.R.
- N Engl J Med. 2019 Mar 17. doi: 10.1056/NEJMoa1902214. [Epub ahead of print].
(El acceso a la versión completa del artículo requiere contraseña).
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