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INR y mortalidad en pacientes con IC y FA tratados con antagonistas de la vitamina K

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Este trabajo es un estudio observacional retrospectivo en el que se evaluó la razón internacional normalizada (INR) al ingreso de 1.137 pacientes consecutivos con insuficiencia cardiaca (IC) aguda en tratamiento con antagonistas de la vitamina K (AVK) por fibrilación auricular no valvular. Los pacientes fueron divididos según el valor INR en tres grupos: INR en rango óptimo (INR = 2-3, n = 210), infraterapéutico (INR < 2, n = 660) o supraterapéutico (INR > 3, n = 267). Se analizó la asociación entre el INR y la mortalidad en el seguimiento.

Tras una mediana de 2,15 años, fallecieron 495 pacientes (43,5%). En el análisis multivariable, tanto la INR infraterapéutica como la supraterapéutica se asociaron con un mayor riesgo de mortalidad, con unas diferencias en tiempos de supervivencia media a 5 años de –0,5 años y –0,4 años con respecto a los pacientes con INR 2-3. Los datos sugieren que una INR fuera de rango óptimo al ingreso de los pacientes con IC aguda en tratamiento con AVK por FANV se asocia de manera independiente con un mayor riesgo de mortalidad en el seguimiento.

Dr. Enrique Santas: "El 80% de los pacientes ingresados por IC aguda que estaban en tratamiento con antagonistas de la vitamina K por FA no valvular tienen una INR fuera de rango al ingreso"#BlogREC #RevEspCardiol Tuitéalo

Para saber más

Los datos completos del estudio están disponibles en REC CardioClinics siguiendo el enlace Razón internacional normalizada y mortalidad de los pacientes con insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular tratados con antagonistas de la vitamina K.

Encuentro con el autor: Enrique Santas Olmeda

REC ¿Cómo se les ocurrió la idea de este trabajo de investigación?

La idea del trabajo parte de la observación en práctica diaria de la elevada frecuencia con que los pacientes con IC y fibrilación auricular no valvular (FANV) tratados con antagonistas de la vitamina K presentan una INR fuera del rango terapéutico óptimo en el contexto de una descompensación aguda de IC. En este contexto realmente es inhabitual que el paciente al ingreso tenga una INR entre 2 y 3. Sin embargo este hecho clásicamente no ha tenido mucha relevancia y su importancia desde el punto vista pronóstico no había sido previamente estudiada, probablemente porque hasta hace unos años no disponíamos de otras alternativas terapéuticas en estos pacientes. Nuestro objetivo fue evaluar las implicaciones que estas alteraciones podrían tener desde el punto de vista pronóstico.

REC ¿Cuál es el principal resultado? 

El principal resultado es que, en pacientes con IC y FANV en tratamiento con AVK que presentan una descompensación aguda de IC, la presencia de un valor de INR al ingreso fuera del rango óptimo, tanto infra como supraterapéutico, se asocia de forma independiente con un mayor riesgo de mortalidad en el seguimiento a largo plazo.

REC ¿Cuál sería la principal repercusión clínica? 

Un aspecto interesante de este trabajo es que la INR no es un biomarcador al uso, sino que es el objetivo terapéutico de un tratamiento establecido en estos pacientes. Si una INR alterada tiene implicaciones negativas en la evolución de la enfermedad este es un aspecto potencialmente modificable. Una alternativa sería extremar el cuidado de la anticoagulación oral en pacientes con IC y FANV para evitar las consecuencias de estas alteraciones, pero éste es un aspecto muy complejo. Las alteraciones hemostásticas intrínsecamente relacionadas con la IC, la disfunción hepática, la polifarmacia o las frecuentes hospitalizaciones son algunos de los aspectos que dificultan mucho el manejo de los AVK en la práctica clínica diaria en esta población. Los anticoagulantes de acción directa (ACOD) son la otra alternativa. En los ensayos pivotales se incluyó a más de 13.000 pacientes con diagnóstico de IC. Aunque los criterios de inclusión y la definición de IC varían entre unos estudios y otros, los ACOD han demostrado en este subgrupo de pacientes reducir la incidencia de ictus o embolia sistémica, la incidencia de sangrados mayores y de hemorragias intracraneales con respecto a AVK. Con base en estos datos, los ACOD deberían ser de elección en los pacientes con IC y FANV. Una INR alterada al ingreso podría servir para identificar a pacientes con IC y FANV en los que estos fármacos podrían tener un especial beneficio.

"Los pacientes ingresados con IC aguda que están en tratamiento con antagonistas de la vitamina K por FA no valvular y INR fuera de rango tienen mayor riesgo de mortalidad en el seguimiento", señala el Dr. Enrique Santas #BlogREC #RevEspCardiol Tuitéalo

REC ¿Qué fue lo más difícil del estudio?

Lo más difícil fue sin duda la metodología y el análisis estadístico. En el análisis comprobamos que la INR no cumplía la condición de proporcionalidad de riesgos en el análisis por regresión de Cox. Por tanto, en su lugar aplicamos la metodología de análisis de diferencias en tiempos medios de supervivencia (restricted mean survival time, RMST). Las diferencias en RMST se han propuesto como una alternativa a la estimación de la hazard ratio, y cada vez son más empleadas en el ámbito cardiovascular. Tienen una fácil interpretación clínica, representando la pérdida de expectativa de vida en relación con la variable a estudio durante un periodo de tiempo determinado. Por ejemplo, en el presente trabajo se ha visto que, tras el ajuste multivariable, una INR < 2 y > 3 se asocia con un tiempo medio de supervivencia a 5 años 6 y 5 meses menor, respectivamente, que los pacientes con INR 2-3.

REC ¿Hubo algún resultado inesperado?

En el estudio evaluamos la asociación de la INR con causas específicas de mortalidad. Pese a las limitaciones de este tipo de análisis en un estudio observacional, observamos asociaciones entre una INR infra o supraterapéutica y determinadas causas específicas de mortalidad. En este sentido, nos sorprendió que fueran los pacientes con INR < 2, y no los pacientes con INR supraterapéutico, los que tuvieran un mayor riesgo de mortalidad por IC.

REC Una vez acabado, ¿le hubiera gustado hacer algo de forma diferente?

Además del valor de INR nos hubiera gustado disponer de datos de tiempo en rango terapéutico, lo cual nos hubiera permitido evaluar la importancia de la calidad del control crónico de la anticoagulación en estos pacientes, pero lamentablemente es un dato que disponíamos solo en una minoría de los pacientes y no pudimos evaluarlo.

REC ¿Cuál sería el siguiente trabajo que le gustaría hacer tras haber visto los resultados?

En este estudio evaluamos esta variable en un momento determinado de la enfermedad, en este caso el momento de la descompensación aguda de IC. Sería interesante ampliar el estudio a la IC crónica y caracterizarla desde un punto de vista longitudinal.

REC Recomiéndenos algún trabajo científico reciente que le haya parecido interesante.

En relación con la importancia de la anticoagulación en pacientes con FA, os recomiendo un trabajo poblacional importantísimo publicado en 2018 en European Heart Journal y realizado en Reino Unido donde se observa, por primera vez en las últimas décadas, una reducción en la incidencia de ictus asociado a FA. Esto se ha conseguido gracias al aumento de la anticoagulación y el abandono de la antiagregación en estos pacientes, fundamentalmente gracias a la introducción de los anticoagulantes directos.

REC Finalmente, ¿qué nos recomienda para desconectar y relajarnos?

Siempre hay que encontrar momentos. En mi caso hacer deporte, escuchar música, un buen libro o una buena película. Disfrutar de la familia.

Referencia

Razón internacional normalizada y mortalidad de los pacientes con insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular tratados con antagonistas de la vitamina K

  • Enrique Santas, Gema Miñan, Jana Gummel, Roxana Farcasan, Ana Payá, Raquel Heredia, Vicent Bodí, Anna Mollar, Vicente Bertomeu-González, Francisco Javier Chorro, Juan Sanchis, Josep Lupón, Antoni Bayés Genís, Julio Núñez.
  • Rev Esp Cardiol. 2019; 72: 616-624.

Lectura recomendada

A 10 year study of hospitalized atrial fibrillation-related stroke in England and its association with uptake of oral anticoagulation

  • Campbell Cowan J, Wu J, Hall M, Orlowski A, West RM, Gale CP.
  • Eur Heart J 2018; 39: 2975-2983.

(El acceso a la versión completa del artículo es gratuita).

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