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Tratamiento del shock cardiogénico y pronóstico

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Entre un 5 y un 10% de los pacientes que ingresan por infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) lo hacen en situación de shock cardiogénico (SC). A pesar de las estrategias de reperfusión precoz y los avances en dispositivos de asistencia ventricular, la mortalidad de esta complicación sigue siendo alta.

Las guías de práctica clínica recomiendan centralizar el tratamiento de este tipo de pacientes en centros con experiencia en el manejo, pero hay poca evidencia sobre el impacto del tipo de hospitales y la organización de estos sobre el pronóstico de este escenario clínico.

El objetivo de este estudio fue describir la tendencia temporal en el tratamiento y la evolución de los pacientes con SC debido a IAMCEST, caracterizar el tipo de hospitales en los que ingresan y valorar el impacto sobre la mortalidad hospitalaria en función de la complejidad del hospital.

Se recogieron de forma retrospectiva 19.963 pacientes con diagnóstico de SC-IAMCEST del Conjunto Mínimo Básico de Datos del Sistema Nacional de Salud español (periodo 2005-2015) y los centros se clasificaron en cinco grupos, en función de la disponibilidad de servicio de cardiología, laboratorio de hemodinámica, cirugía cardiaca y unidad de cuidados intensivos cardiológicos (UCIC) siendo la variable principal del estudio la mortalidad intrahospitalaria.

Se evidenció que la incidencia de SC no cambió significativamente durante el periodo de estudio. A pesar de que los centros del grupo 4, con servicios de cardiología estructurados, laboratorio de hemodinámica y cirurgía cardiaca, se mantuvo estable, sí se observó un claro aumento de los casos de SC-IAMCEST tratados en estos hospitales (38,4% en 2005 a 52,9% en 2015; p < 0,005). En cuanto a la mortalidad intrahospitalaria durante el periodo estudiado, se observó una reducción progresiva tanto de la tasa de mortalidad bruta como de la ajustada (del 82% al 67,1% y del 82,7 al 66,8%), evidenciándose una mejoría en el pronóstico en aquellos pacientes sometidos a revascularización, tanto percutánea como quirúrgica (odds ratio [OR] = 0,29 y 0,25; p < 0,001). Así mismo, la disponibilidad de UCIC se asoció a una reducción de la tasa de mortalidad ajustada (65,3 ± 7,9% en hospitales con UCIC frente 72 ± 11,7% en hospitales sin UCI; p < 0,001).

Dr. Joan Isaac Llaó: "La proporción de pacientes con SC-IAMCEST tratados en centros altamente especializados aumentó, mientras que la mortalidad disminuyó a lo largo del periodo de estudio". #BlogREC @RevEspCardiol Tuitéalo

Para saber más

Los datos completos del estudio están disponibles en Revista Española de Cardiología siguiendo el enlace Tendencias en el tratamiento del shock cardiogénico e impacto pronóstico del tipo de centros tratantes.

Encuentro con el autor: Joan Isaac Llaó Ferrando

REC ¿Cómo se os ocurrió la idea de este trabajo de investigación?

Es lógico pensar que pacientes tan complejos como son los pacientes con shock cardiogénico se beneficiarían de ingresar en centros hospitalarios de alta complejidad y con experiencia en el tratamiento de este escenario. De hecho las guías así lo recomiendan. Sin embargo, hay poca literatura publicada al respecto del impacto de la complejidad y organización hospitalaria y nos pareció de interés estudiarlo en nuestro medio. 

REC ¿Cuál es el principal resultado?

Desde nuestro punto de vista uno de los hallazgos más relevante de nuestro trabajo fue la confirmación de que estos pacientes se benefician de ingresar en hospitales que dispongan de una unidad de cuidados intensivos cardiológicos de alta complejidad, así como una unidad de hemodinámica y cirugía cardiaca, donde se les pueda ofrecer un abordaje de alta complejidad y que este pueda hacerse de forma precoz. Cabe destacar que también se observó un beneficio pronóstico en los pacientes que ingresaban en hospitales con unidad de cuidados críticos cardiológicos, lo que justificaría un mayor desarrollo y expansión de este tipo de unidades. Por otro lado, y afortunadamente, observamos durante el periodo de estudio un aumento creciente del número de pacientes remitidos y tratados en este tipo de centros.

REC ¿Cuál sería la principal repercusión clínica?

Los hallazgos de este trabajo justificarían la centralización de este tipo de pacientes en hospitales de alta complejidad, así como crear redes de trabajo en cada área geográfica, lideradas por los servicios de cardiología de estos centros, para poder diagnosticar y tratar esta entidad de forma precoz, lo cual creemos que también tendría un beneficio pronóstico en una patología, cuya mortalidad se ha mantenido alta a lo largo del tiempo.

REC ¿Qué fue lo más difícil del estudio?

Uno de los aspectos más importantes de este trabajo es la definición de unidad de cuidados intensivos cardiológicos. Tanto la dotación de recursos humanos y materiales como la complejidad de los pacientes atendidos puede ser de grados diferentes entre distintos hospitales. Para la realización de este artículo utilizamos el criterio pragmático que idearon Worner et al, en el año 2015, en la encuesta que lideró la Sección de Cardiopatía Isquémica y Cuidados Agudos Cardiovasculares de la SEC. El problema es que esta información tan importante se encontraba disponible únicamente a partir del año 2015, y pensamos que valía mucho la pena recoger la información de forma retrospectiva hasta el inicio de estudio. Ello nos supuso un esfuerzo considerable de contactar con los centros y actualizar la encuesta, pero la consistencia final de los resultados apreciados ha hecho que haya valido la pena el esfuerzo.

"La revascularización y el ingreso en unidades de cuidados intensivos cardiológicos se asociaron con mejores resultados", indica el Dr. Joan Isaac Llaó. #BlogREC @RevEspCardiol Tuitéalo

REC ¿Hubo algún resultado inesperado?

La verdad es que los resultados obtenidos han confirmado bastante nuestras hipótesis de trabajo, especialmente en referencia a un manejo más alineado con las recomendaciones y mejores resultados clínicos en los hospitales de alta complejidad. Quizás lo que más no ha sorprendido (gratamente) es el progresivo incremento de pacientes con shock cardiogénico remitidos a centros de alta complejidad a lo largo del periodo de estudio, en la línea de lo recomendado. 

REC ¿Le hubiera gustado hacer algo de forma distinta?

Los datos obtenidos son muy interesantes, aunque dejan algunos interrogantes. Quizás una valoración algo más detallada del perfil de las unidades (ratios de personal médico y enfermería, cartera de servicios, número de camas) nos pudiese haber aportado algo más de información. En cualquier caso, es una línea de investigación muy interesante para el futuro.

REC ¿Cuál sería el siguiente trabajo que te gustaría hacer tras haber visto los resultados?

Nos gustaría que uno de los siguientes trabajos fuera evaluar la evolución de los pacientes tras el implante de una “red de shock” en nuestro territorio, en cuya creación y beneficios creemos fuertemente.

REC Recomiéndenos algún trabajo científico reciente que le haya parecido interesante.

En esta línea, hay algunos grupos que ya han publicado resultados positivos de la creación de equipos de shock que trabajan en red en el territorio. Me parece especialmente interesante el trabajo de Tehrani et al, (Standardized Team-Based Care for Cardiogenic Shock. J Am Coll Cardiol. 2019 Apr, 73 (13) 1659-1669) en el que queda muy claro el modelo organizativo y el protocolo que llevan a cabo.

REC Para acabar, ¿qué nos recomienda para desconectar y relajarnos?

Calzarse las zapatillas y salir a correr por la montaña.

Referencia

Tendencias en el tratamiento del shock cardiogénico e impacto pronóstico del tipo de centros tratantes

  • José C. Sánchez-Salado, Virginia Burgos, Albert Ariza-Solé, Alessandro Sionis, Angela Canteli, José L. Bernal, Cristina Fernández, Cristina Castrillo, Marta Ruiz-Lera, Esteban López-de-Sá, Rosa María Lidón, Fernando Worner, Manuel Martínez-Sellés, Javier Segovia, Ana Viana-Tejedo, Victòria Lorente, Oriol Alegre, Isaac Llaó, José González-Costello, Nicolás Manito, Ángel Cequier, Héctor Bueno, Javier Elola.
  • DOI: 10.1016/j.recesp.2019.10.009.

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