Los autores de este registro analizaron el riesgo de eventos cardiacos mayores (MACE), un compuesto de muerte por cualquier causa, infarto miocardio, ictus, revascularización repetida de la lesión diana y trombosis de stent definitiva a los 12 meses del síndrome coronario agudo (SCA) índice, asociado a la interrupción prematura del tratamiento antiagregante plaquetario doble (TDAP).
Utilizaron los datos de 2.180 pacientes con SCA tratados con ticagrelor o clopidogrel, ingresados en unidades coronarias de 6 hospitales andaluces entre los años 2015-2019 y que fueron incluidos en el registro multicéntrico prospectivo CREA-ARIAM Andalucía (NCT02500290).
Se categorizó la suspensión prematura de TDAP (antes de los 12 meses) en: guiada por el médico responsable, o interrupción (por sangrado, efectos secundarios o incumplimiento terapéutico del paciente). La asociación entre la suspensión de la TDAP y el riesgo de MACE se analizó mediante modelos de Cox dependientes del tiempo, incluyendo estimadores robustos ponderados según la probabilidad inversa de censura (IPCW). A los 12 meses, la tasa total de discontinuación fue del 8,3%, principalmente por decisión médica (5,8%). El clopidogrel se suspendió principalmente de manera programada por decisión facultativa, mientras que la suspensión del ticagrelor fue más precoz y debido a disrupción brusca, principalmente por sangrado mayor. La suspensión de TDAP se asoció con mayor riesgo de MACE (hazard ratio ajustada 1,32; intervalo de confianza del 95%:1,10-1,76), principalmente debido a la disrupción (hazard ratio ajustada 1,47; intervalo de confianza del 95%: 1,22-1,73). Este riesgo fue mayor en los primeros 90 días tras el alta, especialmente con ticagrelor (P interacción < 0,001). Sin embargo, tras ajustar el modo y el timing de la discontinuación, además de la duración de la TDAP, esta interacción no resultó significativa.
Para saber más
Los datos completos del estudio están disponibles en Revista Española de Cardiología siguiendo el enlace Falta de adherencia a ticagrelor frente a clopidogrel y riesgo de eventos en pacientes con SCA. Resultados del registro CREA-ARIAM.
Encuentro con el autor: Manuel Almendro Delia
REC ¿Cómo se os ocurrió la idea de este trabajo de investigación?
El interés de nuestra unidad de agudos por el tratamiento antitrombótico del SCA se remonta a la era fibrinolítica, coincidiendo con la creación de la entonces denominada "Unidad de Investigación Coronaria”. Fruto de esta tradición investigadora, que el próximo año cumplirá su 50 cumpleaños, durante el periodo 2010-2013 se incorporan a los protocolos Código Infarto los nuevos antiP2Y12, prasugrel y ticagrelor. Tras un periodo de uptake a nivel autonómico, nace en el año 2014 el registro CREA (CRuce Entre Antiplaquetarios; NCT02500290) al abrigo del ya consolidado (desde el año 1994) registro ARIAM-Andalucía (Análisis del Retraso en el Infarto Agudo de Miocardio en Andalucía), con el objetivo de servir como punto de observación y herramienta para el control de calidad en la atención prestada al paciente con SCA en un entorno de práctica clínica diaria.
REC ¿Cuál es el principal resultado?
El presente análisis del registro multicéntrico CREA-ARIAM, analiza el impacto clínico de la interrupción prematura de la TDAP con ticagrelor frente a clopidogrel en pacientes con SCA. En línea con otros registros multicéntricos internacionales, observamos que las causas de la discontinuación varían en función del tipo de inhibidor P2Y12, disrupción/interrupción no programada más frecuente con ticagrelor, y discontinuación guiada por el médico con clopidogrel. Pero lo más interesante fue que el riesgo de aparición de eventos fue mayor tras una interrupción (principalmente por sangrado o problemas derivados del copago sanitario), que tras una discontinuación guiada por decisión facultativa.
REC ¿Cuál sería la principal repercusión clínica?
Observamos que el riesgo de eventos MACE no fue constante, sino que se vio modificado por el modo y el timing de la interrupción. De manera que el máximo riesgo de eventos se evidenció cuando la TDAP se interrumpió de forma repentina en los primeros 90 días tras el inicio del tratamiento.
Debido al particular patrón de no-adherencia que presentó ticagrelor (disrupción muy precoz, en los primeros 30 días) frente a clopidogrel (discontinuación más tardía), motivado principalmente por su mayor copago sanitario, sería conveniente detectar previo al alta hospitalaria, potenciales conductas de no-adherencia (problemas sociales, precariedad laboral, escasos recursos), que permita anticipar a una posible interrupción de la TDAP durante el seguimiento, y así adecuar el tipo de inhibidor P2Y12 a las circunstancias socioeconómicas del paciente.
REC ¿Qué fue lo más difícil del estudio?
El tipo de análisis estadístico de nuestro estudio, que tiene en cuenta los diferentes tiempos de censura según el tipo de inhibidor P2Y12 que se cambia, suspende, o interrumpe, requiere una alta granularidad de datos (nivel de complejidad y volumen de información), además de una correcta especificación del modelo predictivo (análisis de Cox extendido con variables tiempo-dependientes, o modelos de supervivencia paramétricos flexibles de Royston-Parmar).
REC ¿Hubo algún resultado o dato inesperado?
Como novedad, respecto a estudios similares previos, pudimos desvelar que el mayor riesgo de MACE tras el cese de ticagrelor frente a clopidogrel, no fue consecuencia directa de un fenómeno de rebote en la agregación plaquetaria más marcado tas la suspensión de un inhibidor P2Y12 reversible, como ticagrelor, en comparación con la interrupción de un agente inhibidor P2Y12 irreversible, como clopidogrel.
REC ¿Le hubiera gustado hacer algo de forma distinta?
En principio nada, de hecho, como norma establecida a priori para todas las publicaciones que se deriven del registro, presentamos un material suplementario sin restricciones, conforme a nuestra política de evitar el salami slicing.
REC ¿Cuál sería el siguiente trabajo que le gustaría hacer después de haber visto los resultados?
Tenemos varios subanálisis en proceso de creación, uno de ellos ya enviado para revisión, que espero puedan salir a la luz en breve.
REC Recomiéndenos algún trabajo científico reciente que te haya parecido interesante.
Independientemente de la clase y el nivel de evidencia adjudicado, me ha gustado especialmente la expresión gráfica de las nuevas guías 2023 de la ESC sobre manejo de SCA. Por fin, como muchos pedíamos a gritos desde hace tiempo, se han unificado en una sola guía la cardiopatía isquémica aguda. Las figuras y los gráficos empleados son extraordinariamente didácticos, recogiendo además el sentir de muchos residentes en mi labor como tutor implicado en la formación de nuevos residentes.
REC Para acabar, ¿qué nos recomienda para desconectar y relajarnos?
Siempre aconsejo a los residentes que dejen la bata y el fonendo en la taquilla, en el sentido más poético de la expresión, cuando finalizan las, muchas veces, interminables jornadas laborales, para hacerles ver que debe haber siempre algo más que la medicina. En mi caso, ese “algo más” es el tiempo en familia y por supuesto el deporte, en particular el triatlón. Ambos son los que me ayudan a afrontar nuevos retos con el mismo ánimo y fuerza, bueno, casi la misma (ya quisiera yo) que cuando empecé esta “carrera” hace ya más de 30 años.
Referencia
- Manuel Almendro-Delia, Gloria Padilla-Rodríguez, Begoña Hernández-Meneses, Emilia Blanco-Ponce, José A. Arboleda-Sánchez, Juan Carlos Rodríguez-Yáñez, José Manuel Soto-Blanco, Isabel Fernández-García, José M. Castillo-Caballero, Juan C. García-Rubira, Rafael Hidalgo-Urbano.
- DOI: 10.1016/j.recesp.2023.05.008.
