Efectos arritmogénicos de las bebidas energéticas (II)

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Segunda parte del interesante artículo sobre un tema muy de actualidad por su implicación en determinados casos de muerte súbita cardiaca (MSC). Las bebidas energéticas (BE) se están haciendo cada vez más populares, en especial entre adolescentes y adultos jóvenes.

Se comercializan como potenciadores de energía, de la atención y del rendimiento físico. Podemos extrapolar gran parte de lo expuesto en este artículo con datos de la población norteamericana a lo que está ocurriendo también en nuestro país. Las BE contienen grandes dosis de cafeína y otros agentes activos.

Su seguridad ha sido cuestionada debido a informes que han relacionado temporalmente el consumo de BE con eventos cardiovasculares (CV) graves, incluyendo arritmias y MSC. En este artículo, los autores también describen dos casos de arritmias ventriculares graves en pacientes jóvenes tras consumir BE. También se revisan los ingredientes de dichas bebidas, sus efectos fisiológicos sobre el sistema CV y la evidencia disponible que sugiere arritmogenicidad.

Presentación de casos

Además de la revisión de la literatura existente, los autores informan de un par de casos de fibrilación ventricular (FV) claramente relacionados temporalmente con la ingestión de BE.

Caso 1. Varón sano de 19 años que experimentó un paro cardiaco extrahospitalario tras haber ingerido 3 latas de 235 ml de la BE Monster dentro de un periodo de 2 horas. Los servicios médicos de emergencias llegaron antes de 5 minutos desde la pérdida de conciencia, encontrándolo sin pulso y en apnea. Se inició RCP y el DAE documentó FV por lo que se procedió a desfibrilación exitosa que restauró ritmo sinusal, sin evidenciarse cambios en el ST en el ECG en ritmo sinusal. Fue ingresado en Cuidados Intensivos de un hospital procediéndose a hipotermia terapéutica. El ecocardiograma, CRM y angioTAC coronario fueron normales. También resultó normal el estudio electrofisiológico incluyendo perfusiones de epinefrina y procainamida. El paciente experimentó una recuperación neurológica completa y se le implantó un ICD subcutáneo.

Caso 2. Mujer de 23 años que desarrolló miocardiopatía periparto durante su tercer embarazo. Su fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) permaneció severamente deprimida (20%) a pesar de 3 meses de tratamiento médico óptimo y se le implantó un ICD subcutáneo. Siete meses más tarde, se presentó en el departamento de Emergencias inmediatamente después de haber sufrido un síncope de varios minutos de duración tras haber ingerido una lata de Red Bull por primera vez en su vida. La interrogación del ICD reveló un shock apropiado por FV que restauró con éxito e ritmo sinusal. Se le recomendó abstención de cualquier BE y otras fuentes de cafeína. A los 3 meses de seguimiento de hallaba libre de arritmias ventriculares recurrentes.

Asociación entre bebidas energéticas y arritmias cardiacas

Las bebidas energéticas han sido temporalmente asociadas a isquemia coronaria y arritmias, tanto supra como ventriculares, en un número creciente de informes de casos. Aunque los informes de casos no prueban necesariamente causalidad, el hecho de que la mayoría de estos eventos ocurran en pacientes jóvenes sin patología cardiaca conocida es preocupante. Para calcular la incidencia de estas complicaciones se requerirían estudios de cohortes prospectivos, bien diseñados.

Las complicaciones arrítmicas de las BE se atribuyen principalmente a la cafeína. Además de la cantidad de cafeína que figura en la información de la bebida, existen cantidades adicionales de cafeína que no se reportan –“oculta”- derivadas de aditivos tales como guaraná, yerba mate y nuez de cola, los cuales son considerados suplementos de hierbas y no se hallan sujetos a declaración. Además, mientras la velocidad del consumo de café se halla habitualmente limitada por su alta temperatura, las BE se consumen en segundos y los individuos pueden ingerir varias unidades en cortos periodos de tiempo, resultando picos más altos de concentración de cafeína. La cafeína produce un incremento de niveles de catecolaminas y promueve sobrecarga de calcio citoplasmático que puede desencadenar arritmias auriculares y ventriculares. Otros posibles efectos de la cafeína incluyen vasoespasmo coronario, incremento de la agregación plaquetar y disfunción endotelial, todos ellos favorecedores de isquemia miocárdica aguda y arritmias ventriculares generadas por isquemia. También, las BE son frecuentemente combinadas con alcohol, lo cual puede promover arritmias de forma sinérgica. Finalmente, las BE pueden enmascarar canalopatías hereditarias como síndrome del QT largo vía liberación de catecolaminas o síndrome de Brugada vía inactivación de los canales de sodio causada por la taurina.

Bebidas energéticas y arritmias supraventriculares

Se han reportado tres casos de arritmias por fibrilación auricular (FA) de nuevo comienzo en pacientes jóvenes sin enfermedad cardiaca estructural poco después de consumir BE. En dos adolescentes (13 y 14 años), la FA ocurrió durante actividad física. El tercer adolescente (16 años) bebió una cantidad desconocida de Red Bull mezclado con vodka. El ecocardiograma fue normal en los tres. La FA se resolvió espontáneamente en dos de ellos, mientras que el tercero requirió cardioversión farmacológica con flecainida. Los autores describen otros casos similares en adultos con el denominador común de consumo relacionado de BE.

Bebidas energéticas y arritmias ventriculares

Se han reportado varios casos de arritmias ventriculares y muerte súbita cardiaca en pacientes con y sin enfermedad cardiaca estructural. Goldfarb y col., describieron el caso de un varón de 19 años de edad que colapsó tras fumar marihuana y beber una BE con 160 mg de cafeína. El personal de emergencias lo halló en FV y lo desfibrilaron con rapidez. El ecocardiograma, coronariografía y CRM fueron normales. Un estudio electrofisiológico que incluyó infusiones de procainamida y de epinefrina también resultó normal. Cannon describió el caso de una joven australiana de 25 años diagnosticada de prolapso valvular mitral que desarrolló FV intratable (falleciendo) tras haber consumido una botella de 560 ml de “Race 2005 Energy Blast con guaraná y ginseng”. La concentración de cafeína de esta bebida era de 10 g/L, equivalente a 550 mg por botella. Dicha bebida fue después retirada del mercado por razones de seguridad. Al menos tres casos sugieren un papel de las BE en el desenmascaramiento de canalopatías hereditarias. En el primero, Rottlaender y col., describieron el caso de una joven de 22 años de edad que fue recuperada de un paro cardiaco tras haber consumido 6 latas de una BE en 4 horas. El ECG inicial mostró torsades de pointes que degeneraron en FV: el intervalo QTc fue de 526 ms después de restaurar el ritmo sinusal. El test genético documentó una mutación en KCNQ1, diagnóstica de LQTS tipo 1. Dufendach y col., publicaron el caso de una adolescente de 13 años quien acudió al servicio de urgencias con palpitaciones, dolor precordial, temblor y mareos tras haber consumido una BE a días alternos durante dos semanas. Su ECG incial mostró un QTc de 561 ms y el test genético también detectó mutación en KCNQ1. Finalmente, Rutledge y col., publicaron el caso de un varón de 24 años de edad que colapsó mientras bebía una BE combinada con vodka. El ritmo inicial era una FV y el ECG postresucitación mostraba patrón Brugada tipo 1.

Otros casos publicados incluyen taquicardia ventricular en paciente con tetralogía de Fallot reparada y arritmias ventriculares en el contexto de ST supradesnivelado tras consumo de BE, probablemente provocado por vasoespasmo coronario y miocardiopatía inducida por estrés.

Conclusiones

Existe un creciente número de casos que se han asociado al consumo de BE temporal con arritmias cardiacas, incluyendo taquicardia supraventricular, fibrilación auricular, taquicardia ventricular y fibrilación ventricular. Una relación causal es difícil de establecer ya que algunos de estos pacientes tenían alguna enfermedad cardiaca subyacente o podían simultáneamente abusar de otras sustancias.

Aunque una valoración precisa de la incidencia de arritmias tras consumo de BE requeriría estudios de cohortes prospectivos, bien diseñados, los autores consideran que la evidencia actual soporta suficientemente el consejo de no consumir este tipo de bebidas en poblaciones de alto riesgo, incluyendo pacientes con enfermedad coronaria, miocardiopatías o canalopatías hereditarias. En individuos aparentemente sanos, recomiendan limitar el consumo de BE a no más de una BE por día. No deberían ser combinadas con alcohol por su sinergismo potencialmente proarrítmico.