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Las prótesis aórticas percutáneas son uno de los grandes avances de la cardiología actual. Sin embargo, todavía no está claro cuál es la mejor estrategia de tratamiento antitrombótico tras el implante. ¿Cómo funciona el tratamiento antiplaquetario doble?

Resumen del trabajo

Este trabajo es un metaanálisis de estudios que compararon diferentes estrategias antitrombóticas tras el implante valvular aórtico transcatéter (TAVI), en el que se valoró el impacto del tratamiento en la mortalidad total a los 30 días.

Se incluyeron 9 estudios, 5 compararon el tratamiento antiplaquetario doble (TAPD) frente a la monoterapia con ácido acetilsalicílico. Otros 4 estudios compararon el TAPD con un tratamiento antiagregante plaquetario único (TAPU) asociado a anticoagulación oral.

De un total de 7.991 pacientes, el 72% estaba en TAPD. La mediana de seguimiento fue de 3,5 meses. Se observó menos mortalidad entre los pacientes en TAPD, con beneficio cuando se comparó con ácido acetilsalicílico en monoterapia y sin beneficio estadísticamente significativo cuando se comparó con la estrategia combinada de TAPU junto con anticoagulación oral. Se observó una tendencia similar con respecto al ictus. El tratamiento con TAPD no se asoció a un incremento de la tasa de hemorragias mayores. No se apreció beneficio en las tasas de supervivencia total, ictus y hemorragias mayores con la adición de anticoagulación oral.

Los datos sugieren que en comparación con la monoterapia, la doble antiagregación tras el implante de TAVI se asocia a una reducción de la mortalidad sin aumento de la tasa de hemorragias mayores. Añadir anticoagulación oral al tratamiento con uno o dos antiagregantes no aporta beneficio tras el implante de TAVI.

Para saber más

Los datos completos del estudio están disponibles en Revista Española de Cardiología siguiendo el enlace Antiagregación doble frente a simple, con o sin anticoagulación, tras reemplazo percutáneo de válvula aórtica: comparación indirecta y metanálisis.

Encuentro con el autor: Monica Verdoia

REC ¿Cómo se les ocurrió la idea de este trabajo de investigación?

El implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) es un campo que está en crecimiento exponencial en cardiología intervencionista. Sin embargo, la evidencia con respecto al tratamiento antiagregante o anticoagulante tras el implante aún es modesta idea y la práctica clínica habitual está muy influida por la traducción al campo de la TAVI de las indicaciones disponibles en el intervencionismo coronario. Los metaanálisis son una herramienta muy útil para combinar la información obtenida en estudios más pequeños.

REC ¿Cuál es el principal resultado?

Nuestro principal resultado es que hemos apreciado una reducción en la mortalidad con el tratamiento antiagregante doble, que no se asocia a una mayor tasa de sangrados en comparación con el tratamiento con un antiagregante en monoterapia, incluso si se asocia con anticoagulación. Por tanto, nuestros datos apoyan la estrategia que actualmente recomiendan las guías de práctica clínica y los principales consensos de expertos.

REC ¿Cuál sería la principal repercusión clínica?

Los datos apoyan la recomendación actual de administrar TAPD como la mejor estrategia antitrombótica tras el implante de TAVI. La anticoagulación oral no ofrece beneficios en términos de supervivencia en comparación con TAPD, por lo que su indicación debe ser valorada cuidadosamente en función de la comorbilidad y el perfil de riesgo del paciente, y limitada a los pacientes que ya tenían indicación de tratamiento anticoagulante antes del implante.

En comparación con la monoterapia, la doble antiagregación tras el implante de TAVI se asocia a una reducción de la mortalidad sin aumento de la tasa de hemorragias mayores BlogREC @RevEspCardiol Tuitéalo

REC ¿Qué fue lo más difícil del estudio?

La selección de los estudios a incluir en el análisis fue todo un desafío, ya que hay muy pocos estudios aleatorizados realizados sobre este tema y los datos de estudios no aleatorizados proceden de pacientes muy diversos, con situaciones basales y perfiles de riesgo isquémico y hemorrágico muy diferentes, y que fueron tratados con una variopinta combinación de tratamientos antitrombóticos.

REC ¿Hubo algún resultado inesperado?

El resultado más sorprendente fue apreciar que hubo una tendencia a una menor tasa de sangrados con TAPD o antiagregante único asociado a anticoagulación en comparación con tratamiento con un único antiagregante en monoterapia, aunque el diseño no aleatorizado de la mayoría de los estudios podría haber llevado a la administración de un único fármaco a los pacientes más frágiles y en situación más crítica al considerar que tendrían un mayor riesgo de sangrado, lo que condicionaría los resultados.

Añadir anticoagulación oral al tratamiento con uno o dos antiagregantes no aporta beneficio tras el implante de TAVI #BlogREC Tuitéalo

REC Una vez acabado, ¿le hubiera gustado hacer algo de forma diferente?

Hubiera sido estupendo tener más datos procedentes de estudios aleatorizados para trabajar, ya que habría reducido la heterogeneidad de la población de estudio y nos habría permitido hacer una comparación directa entre las estrategias de tratamiento sin tener que haber usado métodos indirectos, que siempre exigen una valoración muy cuidadosa de la metodología para no distorsionar ni los propósitos del estudio ni los resultados.

REC ¿Cuál sería el siguiente trabajo que le gustaría hacer tras haber visto los resultados?

En el campo del intervencionismo coronario el desarrollo de nuevos dispositivos está favoreciendo poder reducir la duración del periodo requerido con TAPD. Sin embargo, todavía queda mucho para saber cuál debe ser la duración óptima del tratamiento en los pacientes con implante de TAVI para reducir el riesgo hemorrágico y conseguir la máxima protección antiisquémica.

REC Recomiéndenos algún trabajo científico reciente que le haya parecido interesante.

Después de 40 años de intervencionismo coronario, finalmente estamos llegando a un consenso sobre las indicaciones de la doble antiagregación. Por esta razón, os dejo en la sección de lecturas recomendadas la actualización de la Sociedad Europea de Cardiología sobre tratamiento con TAPD. Sería muy deseable conseguir el mismo consenso en el intervencionismo estructural.

REC Finalmente, ¿qué nos recomienda para desconectar y relajarnos?

Para mí la mejor manera de desconectar y relajarme es dedicarme a las cosas que me interesan y apasionan, especialmente en el trabajo. Es la mejor forma de conseguir lo mejor de nosotros sin sentir la carga del trabajo diario.

Referencia

Antiagregación doble frente a simple, con o sin anticoagulación, tras reemplazo percutáneo de válvula aórtica: comparación indirecta y metanálisis

  • Verdoia M, Barbieri L, Nardin M, Suryapranata H, De Luca G.
  • Rev Esp Cardiol. 2018;71:257-66.

Lectura recomendada

2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)

  • Valgimigli et al.
  • European Heart Journal, Volume 39, Issue 3, 14 January 2018, Pages 213–260.

(El acceso a la versión completa del artículo es gratuito).

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