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La insuficiencia cardiaca (IC) está asociada con la activación de las vías relacionadas con la trombina, lo que predice un mal pronóstico. El tratamiento con rivaroxabán, un inhibidor del factor Xa, podría reducir la generación de trombina y mejorar los resultados para los pacientes con empeoramiento de la IC crónica y la enfermedad coronaria subyacente.

En el COMMANDER-HF, 5.022 pacientes que presentaban IC crónica con fracción de eyección reducida, enfermedad arterial coronaria, concentraciones plasmáticas elevadas de péptidos natriuréticos y sin fibrilación auricular (FA), fueron asignados aleatoriamente a recibir rivaroxabán (2,5 mg dos veces al día) o placebo, además del tratamiento estándar tras un episodio de empeoramiento de IC.

El objetivo primario de eficacia fue el compuesto de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular. El endpoint de seguridad fue el sangrado o sangrado fatal en un espacio crítico que pudieran causar discapacidad permanente. Los pacientes fueron seguidos durante una mediana de 21,1 meses, el objetivo primario se produjo en 626 (25,0%) de 2.507 pacientes asignados a rivaroxabán y en 658 (26,2%) de 2.515 pacientes asignados a placebo (hazard ratio [HR] 0,94; intervalo de confianza [IC]: 0,84-1,05; p = 0,27). No se observaron diferencias significativas en la mortalidad por cualquier causa entre el grupo de rivaroxabán y el grupo de placebo (21,8% y 22,1%, respectivamente; HR 0,98; IC 95%: 0,87-1,10). El principal resultado de seguridad ocurrió en 18 pacientes que tomaron rivaroxabán y en 23 que tomaron placebo (HR 0,80; IC 95%: 0,43-1,49; p = 0,48).

Los autores concluyen que rivaroxabán a una dosis de 2,5 mg dos veces al día no se asoció con una tasa de muerte, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular significativamente menor que el placebo en pacientes con empeoramiento de la IC crónica, fracción de eyección ventricular izquierda reducida, enfermedad coronaria y sin FA.

"En el COMMANDER-HF, rivaroxabán (2,5 mg dos veces al día) no se asoció con tasa de muerte, IAM o ACV significativamente menor que placebo en pacientes con empeoramiento de IC crónica, FEVI reducida, EC y sin FA", dice @mi_cardiologo #BlogREC Tuitéalo

Este estudio con resultado neutro de rivaroxabán fue presentado ante una gran expectación en el congreso de la European Society of Cardiology (ESC) 2018, en una sesión específica de ensayos clínicos y fue publicado simultáneamente en el New England Journal of Medicine. Durante la discusión del estudio, JC Tardiff de Montreal hizo un razonamiento del porqué ha podido ocurrir esta falta de eficacia, no obstante, antes de ello, presentó un análisis no preespecificado sobre la incidencia de ictus en estos pacientes, en donde hubo una reducción significativa de un 44% sin incremento de las hemorragias, aunque esto no incidió en el resultado primario. Las razones de la falta de eficacia que esgrimió fueron:

  1. La mayoría de los episodios primarios fueron muertes en pacientes con IC con reciente descompensación, que no están relacionadas con los anticoagulantes como tampoco, por ejemplo, con las estatinas, diferente a lo que ocurre en los pacientes con enfermedad coronaria.
  2. La dosis podría no ser correcta, aunque fue la utilizada en el estudio ATLAS y COMPASS.
  3. La mediana de seguimiento pudo ser corta, el WARCEF sugiere un beneficio de la warfarina a partir del 4º año (este estudio fue inferior a 2 años).
  4. Los eventos no fueron adjudicados por un comité clínico y podría haber tenido cierto papel en la adjudicación correcta de la hospitalización por IC.

Al final, lo que hemos aprendido de los distintos estudios sobre IC con FE reducida es que al parecer solo los tratamientos que mejoran la IC (sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona, betabloqueantes, péptidos, etc.) son los que aumentan la supervivencia y aquellos que actúan mejorando la arteriosclerosis (estatinas, anticoagulantes orales, ácido acetilsalicílico) no inciden de una manera significativa en este parámetro en los pacientes con IC con descompensación reciente a pesar que tengan antecedentes de cardiopatía coronaria.

Referencia

Rivaroxaban in Patients with Heart Failure, Sinus Rhythm, and Coronary Disease

  • Faiez Zannad, Stefan D. Anker, William M. Byra, John G.F. Cleland, Min Fu, Mihai Gheorghiade, Carolyn S.P. Lam, Mandeep R. Mehra, James D. Neaton, Christopher C. Nessel, Theodore E. Spiro, Dirk J. van Veldhuisen et al., for the COMMANDER HF Investigators.
  • DOI: 10.1056/NEJMoa1808848.

Más información

Videocomentario del Dr. Juan José Gómez Doblas sobre el estudio GLOBAL LEADERS:

Si quieres ver más videocomentarios sobre los estudios presentados en el ESC Congress 2018, entra en Cardio Express con tus claves de socio SEC.

 

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