A pesar de la recomendación de las guías acerca de la implantación de un DAI como prevención secundaria en pacientes con enfermedad coronaria y TV monomorfa sostenida, los principales estudios de DAI han excluido pacientes con TV hemodinámicamente estable y FEVI >40%. Actualmente, la ablación de TV en pacientes coronarios está ampliamente aceptada y recomendada como tratamiento adyuvante a la implantación del DAI, reduciendo significativamente el riesgo de recurrencias. Publicaciones recientes han mostrado que la ablación de TV sin la implantación de DAI podría ser razonable en pacientes seleccionados postIAM con una baja incidencia de muerte súbita en el seguimiento.

 

Las complicaciones relacionadas con el implante de marcapasos definitivos siguen siendo significativas, estando especialmente en relación con los cables endovasculares y la bolsa para el generador. En un intento de reducir las complicaciones, se han desarrollado sistemas de marcapasos sin cables de un solo componente, en el que generador y cable están integrados en una única unidad, lo que elimina los riesgos relacionados con cables, bolsa del generador o conexiones. Hasta la fecha se dispone de dos dispositivos de estimulación sin cables, el marcapasos Nanostim (St. Jude Medical) y el marcapasos Micra (Medtronic).

A pesar de repetidos trabajos evaluando meticulosamente el ECG en taquicardias de QRS ancho en las últimas décadas, su diagnóstico diferencial (supraventricular-TSV vs ventricular-TV) sigue siendo un reto. Los autores se plantean comparar dos algoritmos basados en criterios ECG para diferenciar TV de TSV, ambos en 4 pasos, el de Brugada et al. (empleando derivaciones del plano horizontal, las precordiales) y el de Vereckei et al. (derivaciones de plano frontal, refinado posteriormente a específicamente aVR), manteniendo el estudio electrofisiológico (EEF) como el gold standard para el diagnóstico final.

La ablación con catéter en la fibrilación auricular, y muy especialmente en la fibrilación auricular paroxística, ha demostrado ser un tratamiento eficaz y relativamente seguro para conseguir mantener el ritmo sinusal de forma estable, habiendo demostrado en diversos estudios ser muy superior en este objetivo al uso de fármacos antiarrítmicos. Los resultados de multitud de estudios observacionales y de un buen número de estudios prospectivos multicéntricos aleatorizados, han llevado a posicionar a la ablación con catéter en un lugar de privilegio dentro de las recomendaciones de las guías de práctica clínica actuales. Así, hoy se considera que en pacientes con fibrilación auricular sintomática refractaria a un fármaco antiarrítmico o con intolerancia a éstos, la ablación con catéter de la fibrilación auricular tiene una indicación de tipo I con nivel de evidencia A, el máximo nivel de indicación.

De todos es sabido que diferenciar entre la taquicardia mediada por vías accesorias (VA) septales y la taquicardia por reentrada AV nodal (TRAVN) atípica, ambas con activación auricular concéntrica e intervalos VA largos, puede suponer un reto en muchos casos. A lo largo de los años se han ido definiendo diferentes maniobras en el diagnóstico diferencial, con la principal limitación de que, hasta en un 15-20% de los casos, las maniobras de estimulación y encarrilamiento pueden finalizar la taquicardia.

A raíz de los resultados de diversos estudios aleatorizados, prospectivos y multicéntricos, las guías de práctica clínica tienen bien definido que en pacientes con historia de haber padecido un infarto de miocardio crónico y que de forma secundaria quedan con disfunción sistólica ventricular izquierda, el implante de un desfibrilador automático reduce de forma significativa la mortalidad, lo que ha llevado a que tal indicación sea de tipo I con nivel de evidencia A. Indicaciones de ésta naturaleza han hecho que en la práctica clínica, aproximadamente la mitad de los pacientes en nuestro medio que reciben un desfibrilador, sea como una terapia de prevención primaria, es decir, sin haber presentado con anterioridad arritmias ventriculares sostenidas.

Durante años el Síndrome de Brugada (SBr) se ha considerado una enfermedad eléctrica pura, si bien, más recientemente, algunos autores han sugerido la presencia de anomalías morfológicas y funcionales, predominantemente localizadas en el ventrículo derecho y específicamente en el tracto de salida (TSVD). Así, varios trabajos a lo largo de los últimos años, a pesar del escaso número de pacientes, han abierto la puerta al tratamiento mediante ablación, especialmente en el epicardio, para prevenir episodios de TV/FV. Lo que aún no ha sido claramente definido es la relación entre la presencia, localización y extensión de las anomalías de sustrato epicárdicas y el patrón ECG de SBr, la metodología a emplear para la identificación y eliminación del sustrato, y finalmente, la validación aguda y a medio plazo de los resultados. Esto es lo que los autores pretenden abordar en el presente trabajo, con especial atención al mapeo endo/epicárdico y al empleo de Flecainida para establecer los objetivos de una ablación exitosa y la eliminación tanto del patrón ECG de SBr como la inducibilidad de TV/FV.

A pesar de los avances sustanciales conseguidos en los últimos lustros en cuanto a la eficacia de la ablación percutánea de la fibrilación auricular, los resultados clínicos distan de ser óptimos, y no es despreciable el número de pacientes que han de someterse a varios procedimientos de aislamiento de venas pulmonares para conseguir unos resultados clínicos acordes con las expectativas de paciente y médico. Se tiene bastante claro hoy en día, que la mayoría de las recurrencias se deben a que, pese a conseguirse un aislamiento eléctrico agudo de las venas, las lesiones realizadas no son lo suficientemente adecuadas para ser permanentes, de tal manera, que es habitual que al realizar un segundo procedimiento de ablación por recurrencias clínicas de la arritmia, se observa reconexión eléctrica de venas pulmonares, con gaps de conducción variables fruto de la ausencia de transmuralidad de las lesiones producidas con la ablación.

La Digoxina es uno de los fármacos más antiguos de los que disponemos que se mantiene todavía "en activo" y, a pesar de la escasa evidencia procedente de ensayos randomizados, su uso sigue siendo amplio en pacientes con fibrilación auricular (FA), insuficiencia cardiaca (IC) o la combinación de ambos. En los últimos meses han aparecido varias publicaciones que cuestionan su seguridad, sugiriendo un aumento de mortalidad en pacientes tratados con digoxina. En este mismo blog, en noviembre de 2014  ya comentamos su potencial riesgo en pacientes con FA, a raíz de la publicación de los estudios ATRIA-CVRN Study y TREAT-AF (ambos incluidos en el presente trabajo), recomendando finalmente su empleo con un mayor control del que se realiza habitualmente.

El papel del desfibrilador implantable en la prevención de la muerte súbita de origen arrítmico está fuera de toda duda. Sin embargo, la necesidad de implantar cables endocárdicos en los desfibriladores transvenosos convencionales se asocia a una morbimortalidad importante en un porcentaje significativo de pacientes, tanto en el periodo peri-implante como en el seguimiento de los pacientes, habiéndose calculado por diversos autores tasas de disfunción de cables de desfibrilación a los 10 años en torno al 20%, que obliga a revisiones quirúrgicas variadas.