Este estudio describe la evolución temporal de la tasa de la reanimación cardiopulmonar (RCP) extrahospitalaria llevada a cabo por testigos, analizando los datos del registro danés de 2001 a 2014. Resultados en supervivencia y secuelas a corto y largo plazo según la localización de la parada: en lugar público o en el domicilio.
Un total de 25.505 paradas cardiacas extrahospitalarias (PCEH) fueron incluidas en el registro nacional de paros cardiacos de Dinamarca desde 2001 a 2014. La proporción de eventos ocurridos en domicilios (n = 18.767; 73,6%) fue mayor que en sitios públicos (6.738; 26,4%). Durante el periodo de estudio se objetivó un incremento significativo del número de RCP realizadas por testigos en ambas localizaciones: en lugares públicos pasó del 36,4% en 2001 al 83,1% en 2014 (p < 0,001) y en domicilios fue del 16,0% en 2001 al 61,0% en 2014 (p < 0,001).
Paralelamente, la supervivencia se incrementó significativamente de forma global. Este aumento fue mayor en lugares públicos (pasando del 6,4% en 2001 al 25,5% en 2014: p < 0,001) que en áreas residenciales (del 2,9% en 2001 al 10,0% en 2014; p < 0,001). Estos resultados se mantuvieron en el periodo de seguimiento de 1 año.
Entre los 2.348 supervivientes a 30 días de todo el registro, el riesgo de daño cerebral anóxico posparada o de institucionalización del paciente en residencia de ancianos disminuyó de forma significativa solo cuando la PCEH se dio en un sitio público (del 18,8% al 6,8%; p < 0,001), sin encontrar diferencias en PCEH domiciliarias. Se observó un patrón similar en términos de supervivencia a 1 año entre estos pacientes que sobrevivieron al menos 30 días después de la PCEH: la mortalidad por todas las causas descendió de forma significativa solo en el grupo de localización pública (12,5% a 5,0%; p = 0,03), sin encontrar diferencias en la ubicación residencial.
Los autores concluyen que durante el periodo 2001-2014, la RCP por testigos y la supervivencia a 30 días se duplicaron en el ámbito público y residencial en pacientes con PCEH. Se observó una disminución significativa en el daño cerebral anóxico/institucionalización a 1 año entre los supervivientes a 30 días de PCEH en el ámbito público, pero no entre los supervivientes de PCEH ocurrida en el domicilio.
Comentario
En Europa existen 275.000 PCEH por año, con una incidencia de 38/100.000 personas-año atendidas por los Servicios de Emergencias. La supervivencia global continua siendo baja. De forma general, iniciar RCP por testigos antes de la llegada de los servicios de emergencia se asocia con un aumento de dos a tres veces de la supervivencia a corto plazo.
En Dinamarca existen iniciativas nacionales y programas educativos obligatorios que han hecho que aumente el número de RCP realizadas por testigos en todo el país como demuestra este estudio. En 2001 se efectuaron 36,4% de reanimaciones por testigos en lugares públicos y el 16% en privados, aumentando de forma significativa en 2014 a un 83,1% y a un 61% respectivamente. En el análisis multivariante, el periodo más reciente (2012–2014) muestra un aumento aún mayor en la probabilidad de recibir RCP iniciada por testigos en ambas localizaciones: público (odds ratio [OR] 0,12; intervalo de confianza [IC] 95%: 0,11-0,13) y residencial (OR 0,12; IC 95%: 0,10-0,14).
El análisis de Sondegaard y colaboradores pone en evidencia que el lugar donde se produce la PCEH es un factor pronóstico claro. De este estudio se extrae que si el paro cardiaco tiene lugar en un sitio público la supervivencia es al menos tres veces mayor que si la PCR ocurre en el domicilio. En un editorial acompañante al artículo, Daniele Giacoppo hace referencia a los factores que podrían explicar esta mayor mortalidad en el domicilio. En primer lugar, una menor probabilidad de ser un evento presenciado. Las características clínicas del paciente podrían influir también en los resultados. Por otra parte, los testigos de una PCR en el domicilio generalmente son familiares cercanos con implicación emocional alta que hace más difícil unas adecuadas maniobras de RCP de alta calidad. Por último, en el domicilio existe menor acceso a un desfibrilador antes de la llegada de los Servicios de Emergencia. Actualmente, hay iniciativas para proporcionar desfibriladores en lugares privados para paliar estas diferencias. Sin embargo, no hay que olvidar que las PCEH en domicilios presentan significativamente mayor incidencia de ritmo no desfibrilable que las PCEH de lugares públicos, que conllevan intrínsecamente hasta 14 veces más mortalidad.
Entre los casi 2.400 supervivientes a 30 días de todo el registro, la RCP precoz iniciada por testigos lleva inicialmente a un menor riesgo ajustado de daño cerebral o ingreso en una residencia de ancianos, tanto si la PCEH ocurre un lugar residencial como público. Sin embargo, en estos pacientes el riesgo a 1 año de encefalopatía anóxica, institucionalización o de mortalidad por todas las causas solo disminuye de forma significativa cuando la PCEH ocurre en un lugar público.
El editorial acompañante del este estudio pone en evidencia que hay margen para mejorar estos datos. Por una parte, y aunque ya ha aumentado drásticamente con el tiempo, la proporción de RCP iniciada por testigos puede mejorarse aún más. Para ello, se debe continuar con programas de salud pública, con especial interés en las generaciones jóvenes, que hagan que en algunas décadas más toda la sociedad esté educada en RCP. Además, la RCP debe ser de alta calidad. Por último, se debe facilitar el acceso precoz a un desfibrilador, ya que se sabe que una desfibrilación precoz, independientemente de si es proporcionada por testigos o por servicios sanitarios, asocia menor mortalidad y deterioro neurológico.
En este mismo editorial se hace referencia a varias limitaciones del estudio: 1) Es observacional. 2) Es nacional; las características intrínsecas de Dinamarca pueden hacer que no sea aplicable a otros territorios. 3) El diseño está basado en informes de emergencias sanitarias, códigos de diagnóstico y registro de eventos. 4) Las diferencias individuales en los factores de riesgo cardiovascular entre ubicaciones que pueden seguir influyendo en los resultados a pesar de ajuste multivariante. 5) La agrupación de datos referidos a periodos de tiempo anteriores con menor penetración social de la salud pública y de los programas de RCP. Sin embargo, la misma editorial afirma que a pesar de estas limitaciones, los hallazgos del estudio deben considerarse como el punto de partida para acciones futuras.
En conclusión, aunque el diseño del estudio tiende a una superposición de factores influyentes y en definitiva no se puede probar que exista causalidad directa, la consistencia de los hallazgos en los análisis de sensibilidad respalda el efecto favorable de la RCP de testigos en la PCEH. Por tanto, parece que la estrategia de realizar programas educativos en RCP aplicada en algunos países escandinavos funciona. Los resultados del estudio danés resaltan el impacto positivo de la reanimación por testigos en la supervivencia, en la disminución del daño cerebral y de la necesidad de institucionalización posterior en una PCEH independientemente de su localización, pero con mejores resultados a largo plazo si la PCEH se da en el ámbito público.
Referencia
- Kathrine B. Sondergaard, Mads Wissenberg, Thomas Alexander Gerds, Shahzleen Rajan, Lena Karlsson, Kristian Kragholm, Marianne Pape, Freddy K. Lippert, Gunnar H. Gislason, Fredrik Folke, Christian Torp-Pedersen, and Steen Moller Hansen.
- European Heart Journal, Volume 40, Issue 3, 14 January 2019, Pages 309–318.
