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Tratamiento de reperfusión del IAM en pacientes con COVID-19. ¿Debemos cambiar nuestra práctica?

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El infarto agudo de miocardio (IAM) es una emergencia médica que requiere un rápido diagnóstico y tratamiento. Desafortunadamente, la pandemia causada por el COVID-19, un virus altamente contagioso que puede producir neumonías graves, puede afectar a los algoritmos habitualmente utilizados para el tratamiento del infarto agudo de miocardio tanto con elevación del segmento ST (IAMCEST) como sin elevación del ST (IAMSEST). Los autores de esta carta al editor afirman que es necesario ajustar los protocolos habituales para enfrentarnos a este grave problema de salud pública1.

En resumen, estos protocolos priorizan la detección de infección por COVID-19 mediante test rápidos a pesar de la demora en la reperfusión del IAM. Parecen sugerir que los pacientes deben ir por sus propios medios (evitando transporte público y extremando la precaución) al hospital más cercano con posibilidad de realizar una intervención coronaria percutánea (ICP). Además, recomiendan la fibrinolisis como terapia de elección, indicando s0lo la ICP en casos en que la fibrinolisis esté contraindicada o falle. La ICP debe ser solo del vaso culpable. En los pacientes con IAMCEST con más de 12 horas desde el inicio de los síntomas y en los pacientes con IAMSEST estables, debe diferirse la ICP sopesando el beneficio de la misma y el riesgo de infección en cada caso. En los pacientes inestables con neumonía grave, se recomienda manejo conservador. Tras la reperfusión por fibrinolisis, la ICP debe diferirse hasta la recuperación de la neumonía y la rehabilitación cardiaca deber intentar alcanzar un alta precoz.

Comentario

El diagnóstico y tratamiento precoz del IAM ha permitido mejorar el pronóstico de los pacientes2. Desafortunadamente, la pandemia causada por el COVID-19, que está consumiendo los recursos sanitarios a un ritmo vertiginoso, nos ha hecho replantearnos nuestra forma de actuar ante una patología tan prevalente y potencialmente fatal como el IAM.

El artículo es interesante ya que procede de un hospital de alto volumen de la cuarta provincia más poblada de China, el país más golpeado por la actual pandemia. Aprender de la experiencia de los países que se han enfrentado al COVID-19 antes que nosotros es de vital importancia. Sin embargo, en mi opinión, las diferencias entre nuestros medios son relevantes y hay aspectos muy cuestionables de la estrategia propuesta por los autores.

En primer lugar, hay que dejar claro que la mortalidad del IAMCEST es mucho mayor que la producida por COVID-19. Centrándonos en España, y con la dificultad del cálculo por no haberse reportado todos los casos infectados, según los expertos, podríamos estar hablando de una letalidad de la infección por COVID-19 cercana al 1%. En nuestro país, en un trabajo reciente de Cequier et al., la mortalidad por IAMCEST en los pacientes sometidos a ICP primaria fue del 4,8%, la de los sometidos a fibrinolisis del 8,6% y la de los no reperfundidos 17,3%2.

.@AJuradoRoman: "La mortalidad del IAMCEST es mucho mayor que la producida por COVID-19. Podríamos estar hablando de una letalidad del 1% por COVID-19, mientras que la mortalidad por IAMCEST varía entre el 4,8% y el 17,3%” #BlogSEC Tuitéalo

Aunque seguramente ya estamos experimentando un retraso de la atención a los pacientes con IAM por la saturación de los equipos de emergencia, la recomendación que se sugiere en el artículo de que los pacientes vayan por sus propios medios al hospital más cercano con ICP primaria, no se puede hacer a la ligera por el riesgo para sí mismos y para los demás durante este traslado.

La priorización de la confirmación de la infección antes que la reperfusión en el IAMCEST es controvertida en nuestro medio. En primer lugar, porque en este momento de infección en España, casi cualquier paciente con fiebre y síntomas respiratorios podría ser considerado positivo sin realizar un test, no demorando la reperfusión del IAM y realizando la ICP primaria con todas las precauciones. Además, las pruebas de que disponemos actualmente para detección del COVID-19 tardan horas. Esta demora en la reperfusión del IAMCEST puede ser fatal; no así en la mayoría de los IAMSEST.

Por otro lado, uno de los objetivos durante la pandemia de un virus de tan alta velocidad de contagio debe ser reducir el consumo de recursos tanto humanos como materiales. Para ello, podría parecer razonable priorizar la fibrinólisis a la ICP primaria, ya que reduce el contacto del paciente infectado con personal sanitario y su traslado dentro del hospital o entre hospitales. Sin embargo, en mi opinión puede no ser así. Hay que tener en cuenta que aproximadamente un tercio de los pacientes con fibrinolisis necesitarán ICP de rescate, por lo que no se evitarán los contactos y traslados que se producirían si se realizara ICP primaria. Además, en los casos de fibrinolisis eficaz, se recomienda una ICP electiva tras recuperarse de la neumonía, lo que puede prolongar la estancia hospitalaria y la ocupación de camas en comparación con la ICP primaria. De forma añadida, la reperfusión precoz favorece la estabilidad clínica y hemodinámica que, seguramente, contribuirá a la mejor y más rápida recuperación de la neumonía.

Figura. Cómo equilibrar el infarto agudo de miocardio y COVID-19: protocolos del Hospital Popular Provincial de Sichuan.

Sería interesante conocer los detalles de los protocolos de reperfusión del IAM anteriores a la pandemia en Sichuan, así como los resultados de los pacientes con IAM en los que se han aplicado estos protocolos modificados. Asimismo, deberíamos considerar la tasa de complicaciones hemorrágicas globales y a nivel pulmonar que puede producir la fibrinolisis en pacientes con neumonía con COVID-19.

Es evidente que debemos centrar nuestros esfuerzos en superar esta pandemia que ocupará la mayoría de nuestros recursos, pero no debemos olvidar el objetivo final: mejorar la salud de nuestros pacientes, de todos ellos (infectados por COVID-19 o no). Aunque tendremos que adaptar nuestros protocolos a la situación, no debemos dejar de tratar de la mejor forma que podamos a patologías tan prevalentes y potencialmente mortales como el IAM.

.@AJuradoRoman: “Aunque tendremos que adaptar nuestros protocolos a la situación, no debemos dejar de tratar de la mejor forma que podamos las patologías tan prevalentes y potencialmente mortales como el IAM” #BlogSEC Tuitéalo

Referencias

How to balance acute myocardial infarction and COVID-19: the protocols from Sichuan Provincial People’s Hospital


  • Jie Zeng, Jianxin Huang and Lingai Pan.
  • doi: 10.1007/s00134-020-05993-9. [Epub ahead of print].

Impacto en la mortalidad de diferentes sistemas de asistencia en red para el tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST. La experiencia de España

  • Cequier Á, Ariza-Solé A, Elola FJ, Fernández-Pérez C, Bernal JL, Segura JV, Iñiguez A, Bertomeu V.
  • Rev Esp Cardiol. 2017;70:155-61.

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