Este estudio fue diseñado con el objetivo de valorar los factores asociados con la aparición de insuficiencia tricúspide funcional (ITF) en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa (IMD) y su impacto en el pronóstico.
El trabajo es un análisis de pacientes diagnosticados de insuficiencia mitral degenerativa entre 2003 y 2011 en la Clínica Mayo, que tenían una válvula tricúspide con velos estructuralmente normales y un ecocardiograma completo que incluía una valoración de la gravedad de la insuficiencia tricúspide y de la presión sistólica de la arteria pulmonar (PSAP).
Se identificaron 5.083 pacientes con IMD (50% moderada o grave, edad 63 ± 16 años, 47% mujeres, fracción de eyección del ventrículo izquierdo de 63 ± 7%, y PSAP 35 ± 13 mm Hg). En estos pacientes se encontró ITF insignificante en un 45% de los casos, leve en un 37%, moderada en un 15% y grave en un 3%. El factor asociado de forma más directa con la gravedad de la ITF fue la presencia de hipertensión pulmonar (PSAP > 50 mmHg). Otros determinantes asociados con la ITF fueron la edad avanzada, el sexo femenino, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida y la presencia de fibrilación auricular. Los pacientes con ITF moderada o grave tuvieron un cuadro clínico más grave con más congestión sistémica, menor volumen sistólico del ventrículo izquierdo y mayor frecuencia de deterioro de la función renal. La supervivencia en un periodo de seguimiento promedio de 10 años estuvo fuertemente asociada con la gravedad de la ITF (82% en ITF insignificante, 69% en ITF leve, 51% en ITF moderada y 26% en pacientes con ITF grave). El exceso de mortalidad asociada a la ITF persistió después del ajustar el modelo por la presencia de hipertensión pulmonar y la función ventricular derecha.
A los 5 años del ecocardiograma inicial se habían operado un 73% de los pacientes con IMD grave y un 15% de los pacientes con IMD moderada y solo un 26% de los pacientes con ITF grave y un 6% de los pacientes con ITF moderada. La cirugía valvular se asoció con una mejora del pronóstico de los pacientes, aunque sin resolver por completo el exceso de mortalidad asociado con la ITF. Los datos indican que la insuficiencia tricúspide funcional es un problema frecuente en los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa, que se asocia con un cuadro clínico más grave y un aumento importante de la mortalidad, y que muchas veces no recibe tratamiento.
Comentario
La insuficiencia tricúspide es una valvulopatía relativamente frecuente. Se estima que aproximadamente un 5% de los pacientes de edad superior a 70 años tiene una insuficiencia tricúspide relevante, lo que supone más de 3 millones de casos en Europa.
Muchos casos de insuficiencia tricúspide aparecen de forma secundaria a lesiones del lado izquierdo del corazón. Existe evidencia creciente de que esta insuficiencia tricúspide funcional es un marcador asociado con el desarrollo de insuficiencia cardiaca y con la mortalidad independientemente del tipo de lesión cardiaca de base y de la presencia o no de hipertensión pulmonar.
En este estudio el equipo de la Clínica Mayo ofrece, basado en el estudio de una serie muy larga de pacientes, nuevas evidencias sobre el profundo impacto de la insuficiencia tricúspide funcional en pacientes con insuficiencia mitral. Todavía no se sabe si esta insuficiencia tricúspide funcional es una nueva causa añadida de enfermedad o simplemente un marcador de que la lesión valvular mitral es más importante. Sin embargo, lo que está claro es que la idea de tratar solo la lesión del lado izquierdo del corazón y esperar a que la insuficiencia tricúspide se resuelva sola no funciona. En aproximadamente dos tercios de los casos la insuficiencia tricúspide no mejora y esta insuficiencia tricúspide “residual” se asocia con peor evolución y peor pronóstico a largo plazo.
En el editorial que acompaña al artículo con el título “La tricúspide, de Cenicienta a estrella” el autor remarca que muchos pacientes con insuficiencia tricúspide funcional no son tratados, incluso a pesar de ser intervenidos de la lesión del lado izquierdo del corazón, lo que abre la puerta a toda una gama de procedimientos mínimamente invasivos que actualmente están en investigación. En cualquier caso, este trabajo remarca la importancia de valorar con mucho cuidado también la insuficiencia tricúspide en pacientes con insuficiencia mitral.
Referencia
- Benjamin Essayagh, Clémence Antoine, Giovanni Benfari, Joseph Maalouf , Hector I Michelena, Juan A Crestanello, Prabin Thapa, Jean-François Avierinos , Maurice Enriquez-Sarano.
- Eur Heart J 2020 May 21;41(20):1918-1929.
