Hasta la fecha, la mayoría de los estudios que se han llevado a cabo en cuanto al uso de soporte mecánico circulatorio incluyen de manera predominante a pacientes con shock cardiogénico de etiología isquémica. Sin embargo, la evidencia sobre la mejor estrategia de soporte para pacientes en shock cardiogénico fuera de la isquemia aguda es escasa.
Se trata de un estudio observacional, retrospectivo y multicéntrico, de ámbito europeo, en el que se incluyeron pacientes con el diagnóstico de shock cardiogénico de etiología no isquémica (no relacionado con un síndrome coronario agudo). El objetivo primario del estudio fue la mortalidad global en 30 días y se incluyeron objetivos de seguridad para abordar las complicaciones relacionadas con el uso de dispositivos para soporte circulatorio mecánico (SCM); principalmente, complicaciones vasculares y de hemocompatibilidad. Es importante remarcar que únicamente se consideraron aquellos con soporte mecánico con ECMO-VA y/o Impella.
En total se incluyeron 890 pacientes sometidos a SCM, que fueron estratificados según clasificación SCAI para establecer su severidad y comparados con pacientes con shock de etiología no isquémica que no fueron tratados con dispositivos de soporte. Dada la importante heterogeneidad de la muestra, los autores realizaron primero un análisis de sensibilidad propensitiy score matching, restando 534 pacientes apareados para el análisis.
La mayor parte de los pacientes eran varones con una edad media en torno a los 60 años y que presentaban una elevada carga de comorbilidades. Un 51,8% tenían como antecedentes miocardiopatía dilatada de etiología isquémica. El 49% de pacientes fue tratado mediante soporte con Impella (9% Impella 2.5, 86% Impella CP, 5% Impella 5.0/5.5), un 30% con ECMO-VA y un 21% con la combinación de ambas. Dentro del grupo de pacientes que recibió SCM, el 42,6% se encontraba en un estadio SCAI C. La media de la duración del tratamiento fue de 3 días para ambos tipos de soporte.
A pesar de que no hubo diferencias significativas en cuanto al objetivo primario en la cohorte total, los autores sí encuentran diferencias de mortalidad estadísticamente significativas en la población pareada (48,41% SCM frente al 54,9% no SCM, HR 0,76 (IC 95%: 0,59-0,97; p = 0,03). Como era de esperar, los pacientes sometidos a SCM presentaron un mayor número de complicaciones (sangrado mayor [16,5% frente al 6,4%]; isquemia del acceso [6,7% frente al 0%]). De forma global, el uso del SCM se asoció con una reducción del riesgo relativo de la mortalidad a 30 días del 24%. Sin embargo, en el análisis de subgrupos se objetiva que dicha reducción, se produce sobre todo a expensas de los pacientes clasificados como SCAI D (HR 0,5; IC 95%: 0,33-0,75), sin encontrarse diferencias significativas en aquellos pacientes clasificados como SCAI C o SCAI E.
Los autores concluyen que el uso de SCM en el escenario del shock cardiogénico de etiología no isquémica se asocia a una menor mortalidad a 30 días a expensas de un mayor porcentaje de complicaciones. Dichos datos deben ayudar a mantener la investigación en relación con esta materia.
Comentario
Se trata de un estudio interesante que aporta información en relación con el manejo del shock cardiogénico de etiología no isquémica. Además, se ha estratificado a los pacientes según la clasificación SCAI, cuya utilización está cada vez más extendida por su correlación con el pronóstico. Sin embargo, el estudio presenta algunas limitaciones que deben ser valoradas de cara a su interpretación en un escenario clínico tan heterogéneo y complejo.
En primer lugar, dada la naturaleza observacional y retrospectiva del estudio, los autores llevaron a cabo un análisis de sensibilidad propensitiy score matching, lo que supuso la pérdida de 356 pacientes, disminuyendo en cierto grado la potencia estadística del estudio. Además, existen numerosos factores de confusión inherentes al contexto clínico del shock cardiogénico que no son registrados en las bases de datos y que por lo tanto no pueden ser balanceados.
Otro aspecto importante a remarcar es la mortalidad. Un 48,3% de los pacientes murieron en el día 12 del seguimiento (IQR 2-27 días), teniendo en cuenta que la media de duración del SCM fue 3 días. Por otro lado, el objetivo primario es la mortalidad a 30 días, dadas las cifras de la muestra estudiada, un periodo de 3 meses podría aportar nueva información de los pacientes que sobrevivieron inicialmente.
También llama la atención la elevada proporción de pacientes tratados con Impella CP. Este dispositivo se ha utilizado generalmente en el contexto del síndrome coronario agudo, ante la necesidad de un soporte transitorio posrevascularización. Por un lado, se trata de un dispositivo de amplia disponibilidad y fácil implementación. Sin embargo, su incapacidad de proporcionar flujos elevados constituye una limitación importante para pacientes en estadios avanzados del shock. En relación con esto, en la discusión, los autores hipotetizan sobre el concepto de sweet spot (pacientes en SCAI D), en los que el análisis de subgrupos muestra una mayor reducción de la mortalidad. Aun así, se podría argumentar que este beneficio puede estar más en relación con el tipo de SCM utilizado, ya que la utilidad del Impella CP puede ser limitada en pacientes con un elevado componente de vasodilatación y un mayor requerimiento de gasto cardiaco, donde la alternativa del ECMO-VA parece más atractiva.
Para finalizar, en cuanto a los objetivos de seguridad, no se hace distinción entre los dispositivos implantados y la proporción de complicaciones. Este hecho puede relacionarse con diferentes sesgos: por ejemplo, en el caso de la hemólisis, se debe tener en cuenta que la incidencia de esta complicación es mayor en pacientes en los que se implanta un Impella por el propio funcionamiento del dispositivo. Esto puede conducir a una mayor tasa de fracaso renal agudo y necesidad de terapias de sustitución renal, con el consiguiente impacto en el pronóstico del paciente.
Por todo esto, de cara futuros estudios, con nuevos dispositivos con mayor capacidad de soporte, manejo y hemocompatibilidad, sería interesante lograr establecer no solo una relación con la mortalidad, sino también una relación entre el tipo de dispositivo utilizado y el estadio SCAI.
En conclusión, este estudio ha obtenido unos resultados positivos en términos de mortalidad a pesar de un mayor número de complicaciones para el soporte mecánico circulatorio en un grupo de pacientes con shock cardiogénico fuera del escenario del síndrome coronario agudo. Sin embargo, las limitaciones que presenta hacen que todo lo inferido a partir de los resultados, deba ser utilizado como generador de hipótesis para desarrollar nuevos proyectos de investigación en el futuro.
Referencia
Use of mechanical circulatory support in patients with non-ischaemic cardiogenic shock
- Schrage B, Sundermeyer J, Beer BN, Bertoldi L, Bernhardt A, Blankenberg S, Dauw J, Dindane Z, Eckner D, Eitel I, Graf T, Horn P, Kirchhof P, Kluge S, Linke A, Landmesser U, Luedike P, Lüsebrink E, Mangner N, Maniuc O, Winkler SM, Nordbeck P, Orban M, Pappalardo F, Pauschinger M, Pazdernik M, Proudfoot A, Kelham M, Rassaf T, Reichenspurner H, Scherer C, Schulze PC, Schwinger RHG, Skurk C, Sramko M, Tavazzi G, Thiele H, Villanova L, Morici N, Wechsler A, Westenfeld R, Winzer E, Westermann D.
- Eur J Heart Fail. 2023 Feb 13.
