Reciente evidencia científica sugiere que la estenosis aórtica (EAo) moderada se relaciona con un aumento de la mortalidad, especialmente en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección del ventrículo izquierdo deprimida (FEVId). El ensayo TAVR UNLOAD evalúa el posible beneficio clínico de la sustitución valvular aórtica transcatéter (TAVI) en pacientes con EAo moderada y FEVId, partiendo de la hipótesis de que una reducción de la poscarga mejoraría la hemodinámica del ventrículo izquierdo en este contexto.
Se trata de un ensayo clínico multicéntrico internacional (Estados Unidos, Austria y Países Bajos), aleatorizado y abierto que evalúa, en pacientes con EAo moderada e insuficiencia cardiaca con FEVId (20%-50%), la superioridad de la sustitución valvular aórtica transcatéter por vía femoral junto con tratamiento médico óptimo frente a únicamente tratamiento médico óptimo y seguimiento clínico. Se definió EAo moderada como un área valvular aórtica (AVA) obtenida en un ecocardiograma transtorácico basal en reposo entre 1,0 cm2 y 1,5 cm2. En caso de que el AVA fuera <1 cm2 en reposo sospechando bajo flujo-bajo gradiente, se realizó un ecocardiograma de estrés con dobutamina a bajas dosis. Solo se incluyeron pacientes con adecuada anatomía vascular (evaluada mediante angiografía por tomografía computarizada) para implantar la prótesis por vía femoral. La prótesis implantada en el grupo intervención fue una válvula aórtica biológica con balón expandible tipo SAPIEN 3 (Edwards Lifesciences). Los pacientes se aleatorizaron 1:1 al grupo intervención o seguimiento clínico. El endopoint primario fue un combinado de muerte por cualquier causa, ictus, hospitalización por insuficiencia cardiaca o equivalente y empeoramiento clínico según el cuestionario de calidad de vida Kansas City.
Así, 178 pacientes con EAo moderada e insuficiencia cardiaca con FEVId fueron aleatorizados a TAVI (n=89) o seguimiento clínico (n=89). La edad media de los pacientes fue de 77 años; el 21% eran mujeres y el 56% estaban en clase funcional III -IV según la NYHA. La mediana de seguimiento fue de 23 (12-33) meses. En el grupo de seguimiento clínico, 38 de los 89 pacientes recibieron un TAVI por indicación clínica durante el periodo de seguimiento (con una mediana de 12 meses desde la aleatorización). Para el evento primario, la proporción de ganancias a favor del grupo TAVI fue de 1,31 (intervalo de confianza del 95%: 0,91-1,88; p=0,14). Al año de seguimiento, los pacientes del grupo TAVI presentaron mejores puntuaciones en el cuestionario de calidad de vida de Kansas City respecto al grupo de seguimiento clínico (12,8 21,9 puntos frente a 3,2 22,8 puntos; p=0,018).
Los autores concluyen que, en pacientes con EAo moderada y FEVId, no se ha podido demostrar la superioridad de la intervención temprana mediante implante de TAVI frente al seguimiento clínico. Sin embargo, sí queda demostrada la seguridad del procedimiento en este contexto, pudiendo observarse además mejoría en términos de calidad de vida.
Comentario
El interés por demostrar la utilidad de la sustitución valvular aórtica transcatéter en pacientes con EAo moderada y FEVId se fundamenta en los siguientes pilares:
- En primer lugar, no hay, por el momento, evidencia científica suficiente que permita incluir en las guías clínicas recomendaciones sobre la sustitución valvular aórtica en ningún escenario de EAo moderada excepto que se trate de pacientes que vayan a ser intervenidos de cirugía coronaria o cirugía de aorta ascendente y, de forma concomitante, presenten EAo moderada (recomendación clase IIa, nivel de evidencia C)1.
- Sin embargo, estudios observaciones sugieren que la EAo moderada asocia un peor pronóstico, especialmente en pacientes con FEVId2,3. Más aún, un reciente metaanálisis de estudios observacionales sugiere potenciales beneficios de una intervención precoz sobre la EAo moderada en pacientes con FEVId4.
- Por último, la evaluación de la gravedad de la estenosis aórtica mediante ecocardiografía transtorácica presenta varias dificultades, y muchas veces el límite entre una estenosis de grado moderado o grave no está claro, especialmente si se trata de pacientes con FEVId y bajo flujo-bajo gradiente.
El TAVR UNLOAD es el primer ensayo clínico que evalúa el beneficio del TAVI en EAo moderada en pacientes con FEVId. Sin embargo, y pese al esfuerzo de los autores, la intervención precoz sobre la EAo moderada mediante TAVI no mostró superioridad frente al seguimiento clínico para el evento primario. En cualquier caso, hay que destacar que se trató de un procedimiento seguro y sí se observó mejoría en términos de calidad de vida a 30 días y a 1 año. Teniendo en cuenta que el objetivo inicial fue una n de 600 pacientes y finalmente solo pudieron reclutarse 178, la ausencia de superioridad con significación estadística podría deberse al escaso tamaño muestral.
En un editorial de Généreux y colaboradores5 consideran suficientes los resultados del ensayo como para considerar el TAVI el “quinto pilar” en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca con FEVId y EAo moderada. Sin embargo, personalmente no iría tan lejos y esperaría a los resultados de los ensayos clínicos que ya están en marcha y que pretenden aportar algo más de luz en este contexto. Mientras tanto, la imagen cardiaca multimodal, especialmente la tomografía computarizada, podría ayudarnos a estudiar de forma más precisa la válvula aórtica y mejorar la selección de los pacientes candidatos a TAVI con estenosis aórtica y FEVId.
Referencia
- Van Mieghem NM, Elmariah S, Spitzer E, Pibarot P, Nazif TM, Bax JJ, Hahn RT, Popma A, Ben-Yehuda O, Kallel F, Redfors B, Chuang ML, Alu MC, Lindeboom W, Kolte D, Zahr FE, Kodali SK, Strote JA, Hermanides RS, Cohen DJ, Tijssen JGP, Leon MB.
- J Am Coll Cardiol. 2024 Oct 22:S0735-1097(24)09960-1.
Bibliografía
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- Jean G, Van Mieghem NM, Gegenava T, et al. Moderate Aortic Stenosis in Patients With Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. J Am Coll Cardiol. 2021 Jun 8;77(22):2796-2803.
- Coisne A, Scotti A, Latib A, et al. Impact of Moderate Aortic Stenosis on Long-Term Clinical Outcomes: A Systematic Review and Meta-Analysis. JACC Cardiovasc Interv. 2022 Aug 22;15(16):1664-1674.
- Abdelfattah OM, Jacquemyn X, Kapadia SR, et al. Early aortic valve replacement in moderate aortic stenosis. JACC Adv. 2024;3(9):101190.
- Généreux P, Gupta A, Makkar RR. TAVR in Patients With Moderate Aortic Stenosis and Heart Failure. J Am Coll Cardiol. 2024 Oct 28:S0735-1097(24)10056-3.
