En el ensayo clínico COMPLETE (Complete vs Culprit-Only Revascularization to Treat Multi-Vessel Disease After Early PCI for STEMI), la revascularización completa en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) y enfermedad multivaso (EMV) redujo el objetivo combinado de mortalidad cardiovascular e infarto agudo de miocardio en comparación con la intervención coronaria percutánea solo en la lesión culpable.
Este análisis post hoc se realiza ya que se desconoce si los resultados clínicos en pacientes con IAMCEST y EMV están influenciados por la presencia de una lesión no culpable (LNC) en la arteria descendente anterior (DA).
Este estudio busca comparar los resultados cardiovasculares entre pacientes con una LNC en la arteria DA proximal/media y pacientes con una LNC en otras ubicaciones; y el beneficio de la revascularización de la LNC en pacientes con y sin una LNC en la arteria DA proximal/media.
El ensayo COMPLETE incluyó a pacientes que presentaban IAMCEST y EMV para revascularización completa guiada por angiografía (si la lesión era del ≥70%) o guía de presión significativa por reserva de flujo fraccional (FFR) (si la lesión angiográficamente estaba entre el 50 y el 69%) frente a una estrategia de solo revascularización de la lesión culpable. La revascularización completa se planificó para realizar durante el ingreso hospitalario por el IAMCEST o en los primeros 45 días tras el alta hospitalaria.
En este subanálisis preespecificado, se evalúa el efecto del tratamiento según la localización de la LNC sobre dos objetivos coprimarios: 1) muerte cardiovascular o infarto de miocardio, y 2) muerte cardiovascular, infarto de miocardio o revascularización guiada por isquemia. Se emplearon modelos de riesgos proporcionales de Cox con un término de interacción para la asignación del tratamiento.
De los 4.041 sujetos en el estudio COMPLETE, 1.666 pacientes tenían una LNC en la DA proximal/media (41,2%). El primer resultado coprimario ocurrió en el 8,5% de los pacientes con una LNC en la DA proximal/media frente al 9,9% en aquellos con LNC en otros territorios (HR ajustado 0,83; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,67-1,03). El segundo objetivo ocurrió en el 12,7% y 13,2%, respectivamente (HR ajustado 0,95; IC 95%: 0,80-1,14).
Cuando se comparó la revascularización completa respecto a únicamente la revascularización de la lesión culpable por subgrupos, se obtuvo un beneficio similar en la reducción del primer resultado coprimario para los pacientes con una LNC en la DA proximal/media (7,7% frente al 9,2%; HR 0,85; IC 95%: 0,61-1,18) y aquellos con LNC en otros territorios (8,0% frente al 11,9%; HR 0,65; IC 95%: 0,50-0,86), sin efecto diferencial del tratamiento (P de interacción = 0,235).
Entre los pacientes que presentaban IAMCEST y EMV, aquellos con una LNC en la DA proximal/media tuvieron tasas de eventos similares a aquellos sin dicha lesión. El beneficio de la revascularización completa fue similar entre ambos grupos, sin evidencia de heterogeneidad.
Comentario
La decisión de realizar una revascularización completa en pacientes con IAMCEST y EMV es lo que actualmente se realiza en la práctica clínica habitual. Antes de 2019 ya existía evidencia a favor de la revascularización completa por los ensayos clínicos CvLPRIT1, DANAMI-3-PRIMULTI2 y Compare Acute3. Sin embargo, estos estudios tenían limitaciones relevantes, como un tamaño muestral reducido, diseño abierto y cierta heterogeneidad en los criterios de selección. Debido al estudio COMPLETE4, se consolidó esta estrategia como el nuevo estándar de tratamiento en pacientes con IAMCEST y EMV. Demostró de forma robusta y con un mayor poder estadístico que la revascularización completa, ya sea durante la hospitalización o de forma diferida (en los primeros 45 días), reduce de manera significativa eventos cardiovasculares mayores, sin aumentar el riesgo de complicaciones
Hasta el momento no se había definido con claridad si la localización de la lesión no culpable tenía un impacto clínicamente relevante en el pronóstico del paciente o en la magnitud del beneficio derivado de la revascularización completa.
Este subanálisis del estudio COMPLETE se centra precisamente en una localización de alto riesgo: el segmento proximal o medio de la arteria DA. Al tratarse de un territorio con gran implicación en la función ventricular izquierda, es lógico preguntarse si una lesión significativa en esta zona, aunque no sea la responsable del infarto, podría modificar la evolución clínica del paciente.
Este subanálisis proporciona información relevante que refuerza la estrategia terapéutica actual. Ni el riesgo de eventos cardiovasculares ni el beneficio de la revascularización completa difirieron significativamente entre pacientes con o sin una LNC en la DA proximal/media. En definitiva, la presencia de una lesión en este territorio no modifica la estrategia terapéutica recomendada: la revascularización completa sigue siendo la opción con mejor pronóstico, independientemente de la localización anatómica de las lesiones no culpables.
En el estudio COMPLETE, la decisión de tratar LNC se guiaba tanto por criterios anatómicos (estenosis ≥70% en angiografía) como fisiológicos (FFR positiva en lesiones del 50-69%). Esta aproximación refleja lo que se hace habitualmente en la práctica clínica real, pero plantea dudas sobre cuál de los dos enfoques debe priorizarse en la toma de decisiones. Estudios como FLOWER-MI5 y FRAME-AMI6 intentaron responder a esta cuestión. El FLOWER-MI no consiguió demostrar una ventaja de la guía por FFR frente a la angiografía convencional, mientras que FRAME-AMI sí evidenció una reducción de eventos cardiovasculares con el uso de FFR. Las diferencias metodológicas y de tamaño muestral entre ambos ensayos podrían explicar parte de esta discrepancia, pero el debate sigue abierto. Para resolverlo, el ensayo COMPLETE-2 (NCT05701358)7, actualmente en curso, comparará directamente ambas estrategias en una población más amplia con síndrome coronario agudo.
En conclusión, este subanálisis refuerza lo que ya se sabía, pero añade matices útiles: la localización de la lesión no culpable (incluso si se encuentra en la DA) no parece modificar el beneficio pronóstico de una revascularización completa. Sin embargo, sigue siendo necesario seguir investigando cuál es la estrategia más adecuada para guiar esta revascularización.
Referencia
- Brian P. McGrath, Natalia Pinilla-Echeverri, David A. Wood, Kevin R. Bainey, Tej Sheth, Erick Schampaert, Jean-Francois Tanguay, Vladimír Džavík, Robert F. Storey, Roxana Mehran, Matthias Bossard, Raul Moreno, Gianluca Campo, Sunil V. Rao, Warren J. Cantor, Shahar Lavi, Peter V. Johnston, Vincenzo Guiducci, Hahn Hoe Kim, Thenmozhi Mani, Helen Nguyen, John A. Cairns, Shamir R. Mehta.
- JACC Cardiovasc Interv. 2025 Feb 10;18(3):297-307.
