La duración óptima de la doble antiagregación (DAPT) tras un síndrome coronario agudo (SCA) sigue siendo un tema de debate, especialmente en pacientes con alto riesgo isquémico y hemorrágico, en quienes se han estudiado diferentes estrategias durante los últimos años. El ensayo 4D-ACS, presentado en el reciente congreso EURO PCR 2025, aporta una estrategia novedosa basada en el uso de prasugrel en monoterapia, partiendo de su buen perfil antiagregante.
El estudio, publicado a la vez en Eurointervention, evaluó una estrategia de DAPT de un mes con aspirina y prasugrel seguida de monoterapia con prasugrel a dosis reducida (5 mg), comparada con DAPT estándar de 12 meses con aspirina y prasugrel (5 mg) en pacientes con SCA tratados con stents farmacoactivo (BioFreedom Ultra, sin polímero).
Este ensayo multicéntrico, abierto y aleatorizado incluyó 656 pacientes con SCA, excluyéndose aquellos bajo tratamiento anticoagulante o infarto cerebral previo. Se asignaron 328 a cada rama del estudio. El objetivo primario fue la incidencia a 12 meses de eventos clínicos adversos netos (NACE), definidos como la combinación de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio, ictus, revascularización del vaso tratado por isquemia y sangrado tipo 2-5 según definición de la Bleeding Academic Research Consortium (BARC). Entre los objetivos secundarios se evaluaron los eventos adversos cardiovascular graves (MACE), eventos clínicos y de seguridad.
Se realizó un análisis por intención de tratar y por protocolo. La población fue predominantemente masculina (82,7%) con una media de edad de 60,9 años. El 32,8% tenía STEMI, el 30,8% NSTEMI y el 36,7% angina inestable.
El grupo experimental (DAPT por un mes seguida de prasugrel 5 mg) presentó un NACE del 4,9% frente al 8,8% en el grupo con DAPT por 12 meses, cumpliendo criterios de no inferioridad (p=0,014) y superioridad (HR 0,51; IC 95%: 0,27–0,95; p=0,034). La reducción se debió principalmente a una disminución significativa del sangrado: BARC 3-5 0,6% vs 4,6% (HR 0,13; p=0,007), siendo la hemorragia digestiva la principal causa de sangrado (70%). No se detectaron diferencias significativas en el resto de variables estudiadas.
El análisis de subgrupos para el objetivo primario se mantuvo a favor del tratamiento con prasugrel a dosis reducida en monoterapia tras un mes de DAPT entre las diferentes características clínicas, incluyendo los subtipos de SCA.
Los autores concluyen que un mes de DAPT seguida de monoterapia con prasugrel 5 mg en pacientes tras un SCA condiciona una reducción relativa de un 49% los eventos clínicos adversos netos, derivado de una reducción del 77% del riesgo de sangrado, comparado con DAPT 12 meses.
Comentario
La estrategia de DAPT de corta duración seguida de monoterapia ha cobrado relevancia ante el dilema entre prevención de eventos isquémicos y riesgo hemorrágico. La guía ESC 20231 ya permite acortar la duración de la DAPT en determinados pacientes con SCA. Sin embargo, hasta ahora, la mayoría de los estudios se habían centrado en estrategias con clopidogrel o ticagrelor2-3. El ensayo 4D-ACS aporta evidencia única a favor del uso de prasugrel 5 mg como monoterapia tras una DAPT ultracorta de 1 mes, en una población de pacientes con SCA tratados con stents sin polímero.
El estudio, desarrollado en Corea del Sur, utilizó una metodología rigurosa con aleatorización, análisis por intención de tratar y por protocolo, manteniendo una distribución uniforme de las diferentes características estudiadas entre ambos grupos. Es de reconocer la infrarrepresentación de la población femenina en este estudio, destacando la asociación de este género a un mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas tras un SCA como se ha visto en múltiples registros (ACTION Registry-GWTG, CRUSADE, FAST-MI) en relación al acceso vascular o sangrados mayores4.
Diferentes protocolos con dosis reducidas o acortadas se han evaluado para pacientes con alto riesgo hemorrágico; sin embargo un punto muy importante que los autores de este trabajo también resaltan es el papel de la doble antiagregación al menos durante el primer mes tras una revascularización percutánea con stent recubierto, ya que estudios previos como el STOPDAPT-3 comprobaron el aumento en la tasa de eventos isquémicos y en el riesgo de trombosis del stent tras la monoterapia con prasugrel desde el implante5.
Este ensayo clínico provee una alternativa eficaz y segura a la doble terapia prolongada, demostrando resultados consistentes en todos los subgrupos, incluyendo pacientes con alto riesgo hemorrágico y aquellos que requirieron reducción inicial de dosis. La reducción de eventos hemorrágicos fue destacable: el sangrado mayor se redujo un 87% y el gastrointestinal, siendo la principal causa, disminuyó casi 9 veces (0,6% vs 4,0%). Además, no se registraron eventos de trombosis del stent en ningún grupo.
Este beneficio se logra manteniendo una protección isquémica adecuada. El NACE fue significativamente menor en la rama de prasugrel 5 mg monoterapia, sin aumento de MACE (HR 0,66; IC 95%: 0,27–1,61) ni de eventos trombóticos. Este perfil de seguridad se puede atribuir también al uso del stent sin polímero BioFreedom Ultra, con probada eficacia en DAPT abreviada6.
Pese a sus puntos fuertes, el estudio tiene algunas limitaciones. Entre ellas que fue conducido en una población exclusivamente asiática, con menor riesgo isquémico y mayor riesgo hemorrágico que la población occidental, lo que podría limitar la extrapolación de resultados. Además, el uso de prasugrel 5 mg como estándar en Corea no es habitual en otros países. Finalmente, el poder estadístico no fue suficiente para detectar diferencias en componentes individuales isquémicos.
Jang et al. han demostrado que una nueva estrategia con prasugrel a dosis reducida tras DAPT ultracorta ofrece una alternativa prometedora, especialmente en pacientes con alto riesgo hemorrágico. Este estudio será el predecesor para dirigir nuevos ensayos clínicos en diferentes poblaciones con un mayor número de participantes y así confirmar la generalización de estos hallazgos.
Referencia
- Youngwoo Jang, Sang-Don Park, Joon Pyo Lee, Seong Huan Choi, Min Gyu Kong, Yoon Sun Won, Minsu Kim, Kyoung Hoon Lee, Seung Hwan Han, Sung Woo Kwon, Jon Suh, Woong Chol Kang.
- EuroIntervention. Published online May 21, 2025. doi:10.4244/EIJ-D-25-00331.
Bibliografía
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