El estudio SOLVRED-AHF es un ensayo prospectivo, aleatorizado y mecanístico que compara dos estrategias de reposición de volumen durante el tratamiento diurético en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda (ICA): la administración continua de 0,9% de cloruro sódico (NaCl) frente a glucosa al 5%, ambas en infusión continua durante 48 horas junto con furosemida intravenosa protocolizada.
El objetivo era determinar si el aporte simultáneo de sodio (además de volumen) mejora la eficacia de la descongestión y modula mecanismos fisiopatológicos de resistencia diurética.
En los 50 pacientes incluidos, la administración de NaCl se asoció a una diuresis acumulada significativamente mayor (9500 frente a 7395 ml, p = 0,001), mayor natriuresis y menores dosis acumuladas de furosemida (220 frente a 280 mg, p = 0,02), en comparación con el grupo tratado con glucosa. El uso de NaCl 0,9% se asoció con una inhibición significativa de la reabsorción de sodio en el túbulo proximal (mayor fracción de excreción de litio) sin aumento compensador en la reabsorción distal, junto con menor concentración de aldosterona y niveles estables de sodio sérico. Todo ello apunta a una reducción de la “avidez” renal por sodio, una de las causas de la resistencia a diuréticos en la ICA.
Comentario
El ensayo SOLVRED-AHF propone una provocación terapéutica fundamentada en una observación fisiopatológica relevante: durante la descongestión de la ICA, la restricción o pérdida relativa de sodio y la contracción del volumen circulante efectivo pueden activar mecanismos de conservación de sodio y agua que reducen la eficacia diurética. Este estudio demuestra que la reposición isotónica de volumen con cloruro sódico, lejos de ser contraproducente, mejora la respuesta diurética y natriurética, con menor necesidad de furosemida en el contexto de la IC descompensada.
Este planteamiento ya había sido explorado en estudios previos con suero hipertónico1,2,3 que mostraron mejoras en la eficiencia diurética, la perfusión renal o la duración de la hospitalización. Sin embargo, el ensayo de Biegus y colaboradores va más allá al estudiar por primera vez el efecto del NaCl isotónico en una población no hiponatrémica y en infusión continua con un volumen elevado para el contexto de la IC aguda: 2l/24h. Añade además el estudio mecanístico sobre cómo se comporta el riñón en el manejo del NaCl diferenciando la reabsorción tubular proximal (equiparable a la de litio) de la distal (dependiente de aldosterona). La inhibición de la reabsorción proximal (reflejada en el aumento de la fracción de excreción de litio) y el descenso de aldosterona apoyan la hipótesis de que el aporte controlado de sodio y agua pueden minorar la avidez renal por el sodio como respuesta al tratamiento depletivo. Es interesante resaltar que otras estrategias basadas en el aporte de NaCl en concentraciones elevadas (SS hipertónico) no han demostrado ser eficaces en evitar la resistencia al efecto diurético de la furosemida4.
Este estudio desafía la estrategia clásica de limitar el aporte de agua y NaCl en fases iniciales de descongestión, y sugiere que evitar la depleción de sodio —sin sobrecarga— puede mejorar el control de síntomas, reducir el uso de diuréticos y acortar la estancia hospitalaria. Aunque de tamaño limitado y de diseño experimental, el SOLVRED-AHF abre una línea de investigación prometedora y plantea la necesidad de revisar nuestras estrategias de reposición de volumen en ICA.
Referencia
- Jan Biegus, Gracjan Iwanek, Jeffrey Testani, Robert Zymlinski, Marat Fudim, Mateusz Guzik, Piotr Gajewski, and Piotr Ponikowski.
- Eur J Heart Fail. https://doi.org/10.1002/ejhf.3708
Bibliografía
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- Cobo Marcos M, de la Espriella R, Comín-Colet J, et al. Efficacy and safety of hypertonic saline therapy in ambulatory patients with heart failure: The SALT-HF trial. Eur J Heart Fail. 2024 Oct;26(10):2118-2128. doi: 10.1002/ejhf.3390. Epub 2024 Jul 26. PMID: 39056478.
