La revascularización coronaria completa es el enfoque estándar para el tratamiento de pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST (SCACEST) y enfermedad coronaria multivaso. Sin embargo, el momento óptimo para la revascularización completa de las lesiones no culpables en estos pacientes sigue sin estar claro.
El estudio OPTION-STEMI es un ensayo clínico aleatorizado de no inferioridad llevado a cabo en 14 hospitales de Corea del Sur con 994 pacientes con SCACEST y enfermedad multivaso, tratados mediante angioplastia primaria. Tras el tratamiento percutáneo de la arteria responsable, los pacientes fueron aleatorizados 1:1 a una revascularización completa inmediata (en el mismo procedimiento) o diferida durante el ingreso hospitalario (tiempo mediano hasta el segundo procedimiento de 3 días). Los pacientes en situación de shock, con presencia de oclusiones crónicas, injertos coronarios previos o enfermedad del tronco coronario fueron excluidos del estudio. Se utilizó valoración funcional mediante guía de presión en todas las lesiones intermedias (40-70%) mientras que aquellas lesiones con gravedad angiográfica se trataron a juicio del operador.
La mediana de edad fue de 66 años, con un 21 % de mujeres. El infarto de miocardio de localización anterior representó el 43% de los pacientes incluidos, encontrándose un 34 % de estos en clase Killip ≥2. La duración total de la estancia hospitalaria fue de 3 a 6 días. Se utilizó imagen intravascular para guiar la revascularización en un 23% de los pacientes con revascularización inmediata frente a un 28% en la diferida, y la FFR en un 42% frente a un 54%. Finalmente, se revascularizaron 410 (63 %) de 654 lesiones no culpable en el grupo de revascularación inmediata frente a 359 (55%) de 649 lesiones en el grupo de revascularización diferida.
El objetivo primario compuesto a un año (muerte por cualquier causa, infarto de miocardio no fatal o revascularización no planificada) ocurrió en el 13% de los pacientes del grupo inmediato frente al 11% del grupo diferido (hazard ratio [HR] 1,24; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,86-1,79; HR de no inferioridad preespecificado 1,42), con un valor de p para no inferioridad de 0,24. Por lo tanto, la hipótesis nula establecida (la revascularización completa inmediata no era inferior a la diferida) no pudo ser rechazada.
Hubo indicios de diferencias en el efecto del tratamiento para los componentes individuales del objetivo principal: la muerte y la revascularización no planificada fueron numéricamente, pero no de forma estadísticamente significativa, más frecuentes con la revascularización completa inmediata. El infarto de miocardio (predominantemente el infarto de miocardio peri-procedimiento) fue numéricamente, pero no de forma estadísticamente significativa, más frecuente con la revascularización diferida. Las tasas de ictus, hemorragias mayores y nefropatía inducida por contraste no difirieron significativamente entre los dos grupos. El shock cardiogénico durante la hospitalización se produjo en un 4% de los pacientes con revascularización inmediata y en un 2% en el grupo de revascularización completa electiva. Finalmente, el análisis de subgrupos reveló una interacción significativa con la clase Killip, sugiriendo que los pacientes con signos de insuficiencia cardiaca aguda (Killip II o III) podrían experimentar mayor daño con la revascularización inmediata. En este subgrupo de alto riesgo, que representó más del 30% de la población estudiada, el objetivo primario ocurrió en el 23% del grupo inmediato frente al 13% del grupo diferido.
Comentario
Hasta el 50% de los pacientes que presentan SCACEST tienen enfermedad coronaria multivaso1. El estudio COMPLETE observó que, en los pacientes con SCACEST y enfermedad coronaria multivaso, la revascularización completa fue superior al tratamiento aislado de la lesión culpable2. Sin embargo, el momento de realizar la revascularización de las lesiones coronarias estables continúa siendo objeto de debate. Debido a la ausencia de evidencia concluyente sobre el momento idóneo, las guías de práctica clínica europeas no han establecido una recomendación firme. En su lugar, sugieren un enfoque pragmático: realizar la revascularización completa durante la hospitalización inicial o en los 45 días posteriores, una recomendación que se basa en gran medida en el diseño del estudio COMPLETE.
Dos grandes ensayos aleatorizados previamente publicados mostraron que la revascularización completa inmediata no fue inferior a la diferida3,4. Sin embargo, uno de los ensayos (BIOVASC) incluyó a pacientes tanto con SCACEST como síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, y el otro (MULTISTARS-AMI) incluyó una población de pacientes con SCACEST muy seleccionada con riesgo relativamente bajo. Además, la mayoría de los pacientes incluidos en estos ensayos recibieron la revascularización diferida para las lesiones no culpables después del alta hospitalaria.
Todos los ensayos en este contexto clínico comparten una limitación común que podría limitar la interpretación de los resultados. El infarto de miocardio periprocedimiento es uno de los componentes del objetivo principal del estudio, y este es mucho más sencillo de detectar en pacientes estables que se someten a una intervención diferida (cuando los marcadores se encuentran ya en descenso) en comparación con los pacientes con elevación del segmento ST y dolor torácico en curso que se someten a una revascularización completa inmediata. Este factor podría haber sesgado el objetivo principal de estos ensayos a favor del grupo de revascularización completa inmediata. Por otro lado, los hallazgos de este estudio también sugieren una menor utilización de técnicas de diagnóstico intracoronario mediante fisiología o imagen para seleccionar y/o guiar el tratamiento percutáneo de las lesiones estables en los pacientes sometidos a tratamiento inmediato, lo cual podría penalizar a este grupo en un seguimiento más largo.
Por otro lado, la no consecución de la no inferioridad de la estrategia de revascularización inmediata frente a la diferida presenta una difícil interpretación desde un punto de vista estadístico. ¿Es ser no “no inferior” lo mismo que ser inferior? Bajo nuestro punto de vista, no tiene el mismo significado, dado que el diseño del estudio no permite hablar de superioridad de ninguna de las dos estrategias.
En nuestra opinión, la estrategia de revascularización completa inmediata durante el procedimiento de la angioplastia primaria en pacientes con SCACEST y enfermedad multivaso debe ser reservada a casos muy específicos en los que, con el objetivo de evitar un segundo procedimiento o acortar la estancia hospitalaria, pueda ser realmente beneficiosa para el paciente. Esta estrategia debería evitarse en pacientes con signos de insuficiencia cardiaca, donde se han objetivado más complicaciones, al igual que ocurrió en el estudio CULPRIT-SHOCK, que mostró un aumento de mortalidad en pacientes sometidos a revascularización multivaso inmediata en el contexto de SCACEST en situación de shock cardiogénico. La revascularización diferida de las lesiones no culpables debería ser la estrategia de rutina, ya que permite actuar en un escenario más estable que posibilite una mejor selección de las lesiones susceptibles de revascularización y un tratamiento sosegado, con mayor uso de técnicas de diagnóstico intravascular, para mejorar los resultados en estos pacientes a largo plazo.
Referencia
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- Lancet. 2025 Sep 6;406(10507):1032-1043. doi: 10.1016/S0140-6736(25)01529-6. Epub 2025 Aug 31. PMID: 40902612.
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